本文由上海新世界眼科醫(yī)院褚濤
授權(quán)中國眼科網(wǎng)信息平臺發(fā)布
大家好，今天晚上先給大家講兩
個(gè)小課件，二者沒有什么大的、
必然的聯(lián)系，但是從共性上來說
，從思維觀念上來說，還是相通
的，因?yàn)樗鲎杂谖乙粋€(gè)人的腦
袋里面。頭腦決定手、腳和屁股
嘛！
自從我去年(2015-7-25)在尖峰
眼科群里和在全國和其它幾次白
內(nèi)障學(xué)術(shù)會(huì)議上做了《前囊、后
囊拋光方法和技巧》的學(xué)術(shù)講座
，我的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)：“不以速度論
英雄，追求精益求精，極盡完美
的白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)”，逐漸得到
了國內(nèi)很多專家和醫(yī)生的認(rèn)可和
贊同?！秶H眼科時(shí)訊》雜志在
（2016-10-28）對我的手術(shù)技
術(shù)和學(xué)術(shù)觀點(diǎn)進(jìn)行了報(bào)導(dǎo)。其中
我又附加了一部分：年輕沒有經(jīng)
驗(yàn)的醫(yī)生，對后囊膜拋光的方法
技巧。希望借此機(jī)會(huì)，和更多的
年輕醫(yī)生互相交流學(xué)習(xí)，共同進(jìn)
步提高。
大家發(fā)現(xiàn)我的照片里面幻燈片的
錯(cuò)誤了嗎？對我這個(gè)做事非常嚴(yán)
謹(jǐn)?shù)娜?，講座題目上多了一個(gè)字
，竟然沒有發(fā)現(xiàn)，見笑了！
這一年多以來，我在與同行交流
中發(fā)現(xiàn)，很多手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不是十分
豐富的年輕醫(yī)生，對后囊膜拋光
還是心存顧忌。他們認(rèn)為，當(dāng)一
臺超乳手術(shù)已經(jīng)很成功了，一定
為了追求極盡完美，進(jìn)行后囊膜
拋光操作，一不留神，造成后囊
膜破裂，嚴(yán)重的裂開口擴(kuò)大達(dá)整
個(gè)后囊膜，甚至玻璃體溢出，
IOL無法順利植入囊袋內(nèi)，沒有
辦法只好植入在睫狀溝內(nèi)，有點(diǎn)
得不償失，所以一直有心理壓力
和精神負(fù)擔(dān)。
我和他們年輕醫(yī)生說：我去年講
課的時(shí)候，不都告訴你們了嗎？
也給你們支持鼓勵(lì)了，也忽悠鼓
動(dòng)你們要不畏艱難，勇往直前了
嗎？
現(xiàn)在回想起來，我犯了一個(gè)錯(cuò)誤
：就是：坐著說話不腰疼，不體
恤民情和年輕醫(yī)生的心理壓力，
忘記了在學(xué)習(xí)、掌握一個(gè)新的技
術(shù)、在成長過程中，這種學(xué)習(xí)的
艱苦、壓力和曲線過程。
前段時(shí)間，我和我的學(xué)生，現(xiàn)任
青島新視界眼科醫(yī)院白內(nèi)障?？?/span>
沈幫榮主任交流，他說他找到了
一個(gè)后囊膜拋光的安全方法。就
是將IOL先植入囊袋內(nèi)，吸除粘
彈劑，然后再進(jìn)行后囊膜拋光。
受其啟發(fā)，我也在他的基礎(chǔ)上，
改進(jìn)了一下后囊膜拋光方法，供
年輕沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在剛剛開始
學(xué)習(xí)拋光的時(shí)候采用：在完成
360度周邊前囊膜拋光后，在粘
彈劑充盈囊袋下，將IOL植入囊
袋內(nèi)，不抽吸粘彈劑，在IOL后
方，后囊膜前輕輕注入平衡鹽液
體，在后囊膜前形成一個(gè)水化膜
，然后用粘彈劑針頭對后囊膜進(jìn)
行拋光處理，基本手法同去年尖
峰講座的原操作方法一致。我稱
之為《人工晶體后方后囊膜拋光
法》。
經(jīng)臨床實(shí)踐，我認(rèn)為這是一個(gè)不
錯(cuò)的方法。
唯一不足的是，在植入IOL時(shí)，
可能會(huì)有一些前囊膜下拋下來的
上皮細(xì)胞、皮質(zhì)碎屑、色素顆粒
和血絲等雜質(zhì)會(huì)被帶入到人工晶
體前面的前房內(nèi)和后面的粘彈劑
里面，再加上IOL光學(xué)區(qū)的反光
干擾，可能會(huì)影響觀察后囊膜的
清晰度。所以手術(shù)中，在植入人
工晶體的時(shí)候，盡量沖洗干凈切
口處的物質(zhì)，再將人工晶體推注
入囊袋內(nèi)，盡量減少雜質(zhì)的跟隨
進(jìn)入，影響視野觀察。
假如不慎造成后囊膜破裂，那么
停止拋光操作，前房注入卡巴膽
堿縮瞳，IOL后方粘彈劑不抽吸
，放置不動(dòng)，只抽吸出前房內(nèi)及
后房內(nèi)的部分粘彈劑即可。此方
法的確極大地提高了后囊膜拋光
的安全性，對初學(xué)者的手術(shù)操作
更加安全。
關(guān)于眼內(nèi)粘彈劑殘留的處理方法
：
我的工作經(jīng)驗(yàn)是：發(fā)生后囊破裂
以后，IOL后面的粘彈劑置之不
理，不做抽吸，只抽吸前房和
IOL表面、及虹膜后面部分粘彈
劑。這樣的話，囊袋周邊和IOL
后面的粘彈劑對后方的玻璃體起
到一個(gè)阻擋隔離作用，如果強(qiáng)行
抽吸，會(huì)將后面的玻璃體攪動(dòng)、
裹挾到前房里面，造成干擾，處
理起來更加麻煩。假如玻璃體溢
出很多，嵌頓在主切口或者側(cè)切
口，就需要處理玻璃體。
有的醫(yī)生一直擔(dān)心，粘彈劑的殘
留，會(huì)造成術(shù)后眼壓升高，隨之
而來的造成角膜水腫、角膜內(nèi)皮
失代償或者視神經(jīng)萎縮等一系列
嚴(yán)重的、可怕的并發(fā)癥。所以一
直堅(jiān)持苛求把眼內(nèi)的粘彈劑全部
吸除干凈。我覺得如果手術(shù)順利
的話，可以或者說應(yīng)該這樣操作
。假如手術(shù)中后囊破裂，就沒有
必要一定要把眼內(nèi)的粘彈劑吸除
干凈，這樣做得不償失，留置一
點(diǎn)沒有任何影響和壞處，反而使
得手術(shù)操作更加安全。
我的臨床工作經(jīng)驗(yàn)是：目前的粘
彈劑，大部分都是透明質(zhì)酸鈉，
甲基纖維素已經(jīng)極少用了，粘彈
劑質(zhì)量已經(jīng)相當(dāng)好了。這些殘留
在眼內(nèi)的極少的透明質(zhì)酸鈉，在
被房水稀釋后，基本上都會(huì)慢慢
地在房角吸收排出眼外，無需擔(dān)
心造成術(shù)后嚴(yán)重的高眼壓。
如果有的患者粘彈劑殘留較多，
術(shù)后眼壓會(huì)升高。有的醫(yī)生采取
的方法是：全身靜滴甘露醇注射
液，口服尼目克司，局部滴各種
降眼壓眼藥水，又復(fù)雜、又繁瑣
、又麻煩。
我的個(gè)人工作習(xí)慣是：術(shù)后，在
下班的之前，也就是說在術(shù)后五
、六個(gè)小時(shí)左右，裂隙燈下檢查
一下，看看患者的術(shù)眼情況。用
指壓法按壓一下眼球，如果感覺
眼壓較高，或者患者感覺脹痛明
顯，可以放一部分房水?；蛘哒f
：交代夜班醫(yī)生，在晚上八、九
點(diǎn)鐘左右查房，檢查患者，如果
眼壓仍高，也可以放一次房水。
第二天早晨查房的時(shí)候，再次檢
查，如果眼壓仍高，還可以再放
一次房水。多年來我基本上極少
因?yàn)檎硰梽埩舳眠^降眼壓的
藥物。
我的經(jīng)驗(yàn)：大多數(shù)殘留極少粘彈
劑的患者不需要放房水處理；部
分人或者粘彈劑殘留較多的人，
可能需要放房水。當(dāng)天下班之前
或者在晚上，放房水1~2次。少
數(shù)第二天再次放1~2次，極少數(shù)
放2~3次以上；極其特殊的情況
放4~5次。
我的觀點(diǎn)：術(shù)后當(dāng)天盡量不用非
接觸眼壓計(jì)測量眼壓，因?yàn)樾g(shù)后
眼瞼痙攣，結(jié)膜囊及角膜表面涂
有眼藥膏，非接觸眼壓計(jì)的測量
不會(huì)準(zhǔn)確。而且此時(shí)我們也沒有
必要得到一個(gè)非常準(zhǔn)確的眼壓數(shù)
值。只要我們采用指壓法，大概
判斷出來眼壓偏高，或者患者有
臨床癥狀，就可以放少許房水。
放房水的方法是：充分沖洗結(jié)膜
囊，滴表面麻醉藥，從側(cè)切口用
1ml注射器針頭輕輕壓切口后唇
，放出少許房水，反復(fù)多次放液
，每次極少一點(diǎn)點(diǎn)。放出來的房
水可以感覺得到是有一點(diǎn)點(diǎn)粘稠
的，是被房水稀釋了的粘彈劑。
一般放液后前房深度降到正常的
1/2或者3/5左右就可以了。一定
不要一次放液量過大、過快，一
定記住要以少放多次為原則，以
免造成出血（虹膜表面和房角處
滲血，或者脈絡(luò)膜大出血、脈脫
）等嚴(yán)重并發(fā)癥。對于術(shù)中有玻
璃體條索在瞳孔區(qū)漂浮到前房內(nèi)
的時(shí)候，放液更要輕柔緩慢，防
止玻璃體條索在側(cè)切口處脫出嵌
頓。
我常規(guī)選用放房水的方法處理眼
內(nèi)粘彈劑殘留問題，術(shù)后極少應(yīng)
用全身靜滴甘露醇注射液，口服
尼目克司，局部滴各種降眼壓眼
藥水等 來降低眼壓。
近來，幾種高端多焦點(diǎn)人工晶體
陸續(xù)進(jìn)入國內(nèi)市場和開始臨床應(yīng)
用。我最近也嘗試開展植入了8
例蔡司三焦點(diǎn)人工晶體，感覺效
果還不錯(cuò)，患者反饋良好（臨床
資料不多，目前還不能過早下結(jié)
論）。在和蔡司公司的臨床技術(shù)
專員交流溝通的時(shí)候，她們也反
復(fù)強(qiáng)調(diào)，三焦點(diǎn)人工晶體的植入
手術(shù)中，對白內(nèi)障手術(shù)的技術(shù)要
求更高，也要求對前、后囊膜的
拋光更完全充分。這也是從臨床
應(yīng)用的角度上對我一直提倡的前
、后囊膜拋光理念的一個(gè)贊同。
和我的手術(shù)觀念基本一致。我在
五、六年前就思考，要把白內(nèi)障
做成精益求精、極盡完美的手術(shù)
，和高端多焦點(diǎn)人工晶體植入的
要求思路不謀而合。
我個(gè)人認(rèn)為：無論是誰，是普通
老百姓，還是有錢、有權(quán)、有勢
的達(dá)官顯貴，是常規(guī)植入球面、
非球面晶體的白內(nèi)障手術(shù)，包括
邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)的扶貧復(fù)明手術(shù)，
還是植入散光矯正、或者多焦點(diǎn)
人工晶體的高端晶體手術(shù)。我們
把手術(shù)都做成精益求精，極盡完
美，不是更好嗎？您手術(shù)中間多
花費(fèi)3~5分鐘時(shí)間，對一些患者
可能會(huì)帶來后半生的視力穩(wěn)定。
“精益求精，極盡完美的白內(nèi)障
手術(shù)”是我不懈的努力和追求！
（本文作者：
上海新視界眼科醫(yī)院 褚濤）
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