本文轉(zhuǎn)自：醫(yī)信眼科
黃斑水腫指血視網(wǎng)膜屏障破壞導(dǎo)
致液體在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)積聚，
可以由多種因素引起。繼發(fā)于葡
萄膜炎的黃斑水腫(uveitic
macular edema，UME)是慢性
葡萄膜炎最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)
癥之一，是引起葡萄膜炎患者永
久性視力損害的首要因素。
一、概述
1．流行病學(xué)：葡萄膜炎患者中
黃斑水腫患病率約20％～30％
，視力嚴(yán)重受損(<0．1)的葡
萄膜炎患者中黃斑水腫患病率約
35％～47％，并且隨病程延長
，黃斑水腫的患病率增加。黃斑
水腫常繼發(fā)于累及后節(jié)的各型葡
萄膜炎：如特發(fā)性后葡萄膜炎、
全葡萄膜炎、中間葡萄膜炎及鳥
槍彈樣視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、結(jié)節(jié)
病、白塞病患者，也可見于前葡
萄膜炎患者，尤其是HLA—B27
陽性的葡萄膜炎患者。
2．發(fā)病機(jī)制：UME形成是南于
血視網(wǎng)膜內(nèi)或外屏障受損，血管
中液體、蛋白質(zhì)及其他大分子物
質(zhì)溢出，進(jìn)入視網(wǎng)膜間質(zhì)，但具
體機(jī)制尚不明確。在這一過程中
，炎性介質(zhì)(如前列腺素、白三
烯、蛋白激酶C、IL-10、IL-6、
一氧化氮)及其他因子(如VEGF
、TNF-α、胰島素樣生長因子等
)起到重要作用。
3．危險因素：葡萄膜炎遷延不
愈及反復(fù)發(fā)作常常引發(fā)黃斑水腫
。Roesel等通過分析350例非感
染性葡萄膜炎患者發(fā)現(xiàn)：高齡、
受教育程度低、過量的咖啡攝入
及吸煙是UME的危險因素。同時
心血管疾病、糖尿病、高脂血癥
及一些藥物(如局部滴用前列腺
素類似物、口服煙酸、齊多夫定
、利福布汀)也可增加UME的發(fā)
病風(fēng)險。
4．分型：Taylor等對481位來自
23個研究中心的葡萄膜炎患者觀
察后按形態(tài)將UME分為3種類型
：(1)彌散性黃斑水腫(10％)：黃
斑中心視網(wǎng)膜增厚≥40μm，不
伴囊腔；(2)黃斑區(qū)囊腔(13％)：
黃斑中心視網(wǎng)膜增厚＜240 μm，
有囊腔；(3)囊樣黃斑水腫(25％)
：黃斑中心視網(wǎng)膜增厚≥240μm
，伴囊腔。其中囊樣黃斑水腫最
常見，患者視力預(yù)后最差。
5．對視力的影響：UME引起嚴(yán)
重的視力下降及視物變形，其中
視力下降的程度主要取決于黃斑
水腫的部位，程度及持續(xù)時問，
而黃斑區(qū)囊腔導(dǎo)致視物變形。黃
斑區(qū)長期水腫狀態(tài)可能引起感光
細(xì)胞損傷，視網(wǎng)膜缺血及萎縮，
最終導(dǎo)致永久性視力喪失。
二、藥物治療
葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫的患者，
葡萄膜炎的治療應(yīng)該貫穿始終，
積極有效的控制炎癥，可以促進(jìn)
黃斑水腫的消退，改善視力預(yù)后
。應(yīng)積極治療早期UME：甲期
黃斑水腫較持續(xù)性黃斑水腫更易
治愈，并且早期治療叮以避免感
光細(xì)胞受損及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)
改變，有效挽救視力。對于持續(xù)
性黃斑水腫，治愈相對困難，并
且隨著黃斑水腫病程延長，感光
細(xì)胞受損、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改
變，水腫的減輕并不能帶來相應(yīng)
的視力改善，但治愈水腫，可維
持現(xiàn)有視力。
目前，如何規(guī)范治療UME，專家
尚未達(dá)成共識，國際、國內(nèi)尚無
相關(guān)治療指南。臨床工作中，藥
物治療為主要方式。糖皮質(zhì)激素
為首選藥物，對于慢性頑固性
UME，可加用環(huán)孢素、甲氨蝶呤
、硫唑嘌呤、麥考酚酸酯等免疫
抑制劑，還可選擇抗VEGF、干
擾素α、抗TNF等生物制劑。
(一)糖皮質(zhì)激素
糖皮質(zhì)激素作為治療UME的一線
用藥，可以抑制炎性介質(zhì)的生成
，修復(fù)血視網(wǎng)膜屏障，藥效肯定
。給藥途徑主要包括球周注射、
玻璃體腔內(nèi)注射、玻璃體腔內(nèi)緩
釋植人物以及全身應(yīng)用。
1．球周注射曲胺奈德(
perioculartriamcinoloneacetonide
，POTA)：POTA可以有效減輕
UME，改善視力，但有效期短，
水腫易復(fù)發(fā)。小樣本量研究發(fā)現(xiàn)
不同方式的POTA (即后Tenon囊
下注射、Tenon囊下套管注射及
球后注射)療效無明顯差異。
Leder等應(yīng)用POTA治療126只
UME患眼，單次注射后53％患
眼黃斑水腫消退，多次注射后
81．7％患眼黃斑水腫消退，消
退后平均20.2周53％患眼復(fù)發(fā)。
單次POTA致眼壓升高及白內(nèi)障
形成的副作用有限，反復(fù)注射使
副作用風(fēng)險增加。
2．玻璃體腔內(nèi)注射曲胺奈德
(intravitrealtriamcinolone
acetonide，IVTA)：研究顯示
IVTA同樣可以有效減輕UME，
改善視力，但有效期短，需反復(fù)
注射。Sallam等應(yīng)用反復(fù)IVTA
治療UME，發(fā)現(xiàn)首次注射后
88％患眼水腫消退，半均7個
月后所有患眼復(fù)發(fā)。IVTA的
主要副作用同樣為糖皮質(zhì)激素相
關(guān)的眼壓升高及白內(nèi)障形成：
lVTA后約27％～50％患眼眼壓
升高，需要降眼壓治療，但極少
患者需要行濾過手術(shù)。27％～
100％(5次注射后)患眼并發(fā)白內(nèi)
障，多數(shù)人需手術(shù)治療。同
POTA比較，IVTA玻璃體腔內(nèi)藥
物濃度更高，治療UME更加有
效，也更易引發(fā)眼壓升高及白內(nèi)
障形成。
3．糖皮質(zhì)激素緩釋植入物：糖
皮質(zhì)激素緩釋植人物是一種可長
期穩(wěn)定釋放有效劑量糖皮質(zhì)激素
的局部用藥劑型，目前，兩種糖
皮質(zhì)激素緩釋植人物被美國食品
藥物管理局(food and
drugadministration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)
用于臨床。
(1)氟西奈德玻璃體腔緩釋植人
物：含0．59 mg氟西奈德，有
效期可達(dá)3年。于2005年被美國
FDA批準(zhǔn)治療非感染性后葡萄膜
炎，臨床中也用于UME的治療。
一項多中心的含255位非感染性
葡萄膜炎患者的隨機(jī)對照臨床試
驗表明，同全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素
比較，氟西奈德植人物可以更快
、更穩(wěn)定的控制炎癥，可有效減
少炎癥復(fù)發(fā)，改善患者的視力且
作用持久。氟西奈德植入物不可
生物降解，3年有效期后需手術(shù)
取出，可再次植入。小樣本量研
究表明多次植入可有效長期穩(wěn)定
控制炎癥。氟西奈德植入物的副
作用明顯，主要為糖皮質(zhì)激素相
關(guān)的白內(nèi)障形成及眼壓升高。
Kempen等的研究表明幾乎所有
接受氟西奈德植入物的患眼均需
要行白內(nèi)障手術(shù)，61％的患眼
需要接受降眼壓治療，25％的
患眼需要行抗青光眼手術(shù)。
(2)地塞米松玻璃體腔緩釋植入
物：由可生物降解的乳酸及羥基
乙酸多聚物形成基質(zhì)結(jié)構(gòu)，含地
塞米松0.7 mg，隨著基質(zhì)緩慢
降解，地塞米松逐步穩(wěn)定的釋放
至玻璃體腔內(nèi)，有效期6個月，
再次植入無需取出原植人物。
2009年被美國FDA批準(zhǔn)治療繼
發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞的黃斑水腫
，臨床中也用于UME的治療。
一項含315例多種原因引發(fā)的黃
斑水腫患者(41例繼發(fā)于葡萄膜
炎或者Irvine—Gass綜合征)的隨
機(jī)對照研究表明，隨診3個月內(nèi)
，地塞米松植入物治療組
(0.35 mg/0.7mg)患者視力顯著
提高，黃斑區(qū)滲漏減少，
0.7 mg組更佳，治療組較觀察
組眼壓升高明顯，白內(nèi)障形成
3組無明顯差異。小樣本量研究
表明地塞米松植人物治療炎癥靜
止期的UME有明顯效果。長效
糖皮質(zhì)激素植人物治療非感染性
葡萄膜炎，氟西奈德植人物及地
塞米松植人物控炎效果無統(tǒng)計學(xué)
差異，氟西奈德植人物更易引發(fā)
白內(nèi)障、青光眼，地塞米松植入
物需要多次注射達(dá)到穩(wěn)定療效。
4．全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：主要
用于治療雙眼UME及局部糖皮質(zhì)
激素治療無效的單眼UME。根據(jù)
病情，初始劑量可選擇口服糖皮
質(zhì)激素0.5～1.5 mg·kg-1·d-1。
，或者40～80 mg/d。長期大劑
量全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能引起
嚴(yán)重副作用，因此，如視力改善
，黃斑水腫減輕，應(yīng)逐漸減量；
如大劑量激素治療2～4周無效，
應(yīng)考慮加用免疫抑制劑。
(二)免疫抑制劑
免疫抑制劑作為治療UME的二線
用約，常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用
。單純應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療無效
或治療有效但水腫反復(fù)發(fā)作以及
出現(xiàn)嚴(yán)重糖皮質(zhì)激素副作用時，
及時加用免疫抑制劑，?？捎行?/span>
控制炎癥，減輕黃斑水腫，減少
糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。
臨床中，葡萄膜炎專家在選用免
疫抑制劑治療UME時多根據(jù)個人
經(jīng)驗。常用免疫抑制劑主要包括
抗代謝藥物(甲氨蝶呤、硫唑嘌
呤、麥考酚酸酯)及T細(xì)胞抑制劑
(環(huán)孢素)。免疫抑制劑的主要毒
副作用包括。目’髓抑制及肝腎
功能損害，用藥同時應(yīng)注意監(jiān)測
患者造血功能及肝腎功能，一旦
出現(xiàn)異常，應(yīng)及時停藥，異常多
可恢復(fù)。
1．甲氨蝶呤：通過抑制DNA合
成起到抗增殖，抗炎作用。臨床
中，?？诜装钡?～25 m/
周治療UME，療效肯定。同環(huán)孢
素及硫唑嘌呤比較，其毒副作用
小，但仍可能引起嗜睡、脫發(fā)、
口腔炎、肝臟纖維化、。腎功異
常及骨髓抑制等副作用。為避免
其周身副作用，研究者們試圖尋
求局部用藥方式：Taylor等應(yīng)用
玻璃體腔內(nèi)注射甲氨蝶呤
400 μg治療活動葡萄膜炎及
UME(共38只眼)得到滿意效果，
患者平均視力提高，黃斑水腫減
輕，且部分患者進(jìn)入臨床緩解期
，并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。此方式
需后續(xù)大樣本量隨機(jī)對照研究加
以驗證。
2．環(huán)孢素：可選擇性抑制T細(xì)胞
的作用。20世紀(jì)90年代，
Nussenblatt等應(yīng)用環(huán)孢素治療
非感染性葡萄膜炎及葡萄膜炎繼
發(fā)的黃斑水腫，證實口服
4 mg·kg-1·d-1的環(huán)孢素可有效
控制炎癥，減輕黃斑水腫。目前
，臨床常用口服環(huán)孢素
3～5 mg·kg-1 ·d-1治療葡萄膜
炎繼發(fā)黃斑水腫，效果肯定。應(yīng)
Hj過程中，應(yīng)尤其注意其肝腎毒
性。
3．硫唑嘌呤：通過抑制免疫細(xì)
胞DNA的合成達(dá)到免疫抑制作用
：臨床常用口服硫唑嘌呤1～2
mg·kg-1 ·d-1或者25～150
mg/d治療UME。應(yīng)用過程中，
尤其注意其骨髓抑制的副作用。
4．麥考酚酸酯：通過抑制核苷
酸的合成達(dá)到免疫抑制的作。臨
床中用于治療UME，常用劑量為
2 g/d。同其他免疫抑制劑比較
，其肝腎毒性及免疫抑制的副作
用較小。
(三) 生物制劑
對于糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑
治療無效的UME，可酌情應(yīng)用生
物制劑。用于治療UME的生物制
劑有以下幾種：
1．抗VEGF抗體：通過降低UME
患者眼內(nèi)VEGF的含量達(dá)到抑制
新生血管生成，降低血管通透性
及抗炎作用：(1)雷珠單抗：
VEGF單克隆抗體，小樣本量試
驗顯示玻璃體腔注射雷珠單抗(
0.5 mg)治療頑同性UME，耐受
性好．可有效提高視力，減輕黃
斑水腫，但其有效期短，需反復(fù)
注射。(2)貝伐單抗：VEGF單克
隆抗體．小樣本最研究顯示貝伐
單抗(1.25 mg)治療頑固性UME
，療效好，無明顯副作用，有效
期短，需反復(fù)注射。Lott等發(fā)現(xiàn)
，貝伐單抗治療炎癥活躍期的
UME，效果并不理想，可能因為
UME的致病機(jī)制中VEGF所起作
用有限，玻璃體腔內(nèi)注射抗
VEGF眼部及全身副作用小，僅
表現(xiàn)為注射相關(guān)的并發(fā)癥。
2．干擾素α：可能通過修復(fù)視
網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的屏障功
能治療UME，皮下注射干擾素α
對頑固性黃斑水腫有效，可能引
發(fā)流感樣癥狀、脫發(fā)、厭食等副
作用。
3．抗腫瘤壞死因子(tumor
neurosis factot，TNF)抗體：可
靶向性抑制免疫反應(yīng)，控制炎癥
用于治療UME的抗TNFα主要包
括英夫利昔單抗及阿達(dá)木單抗，
二者對傳統(tǒng)治療方式難以控制的
UME有效，尤其對炎癥活躍期
UME效果明顯，對炎癥穩(wěn)定期
的頑固性黃斑水腫作用不大。全
身用藥可誘發(fā)感染、血栓、充血
性心衰、惡性腫瘤等，玻璃體腔
注藥可能誘發(fā)炎癥及產(chǎn)生視網(wǎng)膜
毒性。
目前，生物制劑治療UME多為經(jīng)
驗性用藥，已報道的研究多為小
樣本量的回顧。陀研究，在試驗
的沒計和分析方面有局限性，不
足以提供l島質(zhì)量的臨床證據(jù)，
大樣本量隨機(jī)對照試驗有待開展
。
(四)其他
1．非甾體類抗炎藥物
(nonsteroidal anti—
inflanmmlory drugs，NSAIDs)：
可以通過抑制環(huán)氧化酶減少前列
腺素El和前列腺素E2的產(chǎn)生，減
輕炎癥反應(yīng)，可用于治療UME。
2．碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺
治療炎癥靜止期的葡萄膜炎黃斑
水腫效果可，對于炎癥活躍期患
者需聯(lián)合其他藥物控制炎癥反應(yīng)
。
3．奧曲肽：一類長效生長抑素
類似物，也可用于UME的治療。
綜上所述，UME引起嚴(yán)重的視力
損害，其具體發(fā)病機(jī)制尚不清晰
，治療仍是臨床T作中的一大難
題，專家們并未達(dá)成一致意見。
早期治療可以有效地改善預(yù)后。
治療UME，應(yīng)合理有效的選擇藥
物．單眼發(fā)病患者應(yīng)首選局部治
療，如患者伴發(fā)全身免疫疾病或
者黃斑水腫反復(fù)發(fā)作，可采取周
身用藥。雙眼發(fā)病患者首選周身
用藥，對于治療中單眼加重者可
加強(qiáng)局部治療。糖皮質(zhì)激素為一
線用藥，免疫抑制劑為首選二線
用藥?？筕EGF藥物治療UME雖
藥效短暫，但其副作用小，臨床
中可考慮應(yīng)用。臨床工作中，患
者的具體情況各不相同，臨床醫(yī)
師應(yīng)根據(jù)患者的病情、對藥物的
反應(yīng)、藥物的副作用、患者全身
情況及經(jīng)濟(jì)狀況，權(quán)衡利弊，靈
活合理用藥。
原文：中華眼科雜志
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