本文轉(zhuǎn)自：愛(ài)眼界

 

 

過(guò)去的十余年，我們一直將1996年4月全國(guó)兒童弱視斜視防治學(xué)組工作會(huì)議通過(guò)的“凡眼部無(wú)明顯器質(zhì)性病變, 以功能性因素為主所引起的遠(yuǎn)視力≤0.8 且不能矯正者均列為弱視”作為弱視的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因該診斷標(biāo)準(zhǔn)未能真正揭示弱視的本質(zhì)，導(dǎo)致了弱視診斷的擴(kuò)大化，使很多健康的兒童加入到弱視的行列中，并接受長(zhǎng)時(shí)間的弱視訓(xùn)練，不但浪費(fèi)了有限的公共醫(yī)療資源，且給患兒幼小的身心造成或多或少的影響。

本文以五年制醫(yī)學(xué)教科書(shū)《眼科學(xué)》(第七版，人民衛(wèi)生出版社)為主要依據(jù)，解讀弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵及變化。

一、新舊診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較

1、傳統(tǒng)的弱視定義

凡眼部無(wú)明顯器質(zhì)性病變, 以功能性因素為主所引起的遠(yuǎn)視力≤0.8 且不能矯正者均列為弱視。

診斷要點(diǎn)：（1）眼部無(wú)明顯器質(zhì)性病變；（2）矯正視力≤0.8。

2、最新的弱視定義

視覺(jué)發(fā)育期內(nèi)由于異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)（單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺(jué)剝奪）引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，眼部檢查無(wú)器質(zhì)性病變。

診斷要點(diǎn)：（1）發(fā)生在視覺(jué)發(fā)育期內(nèi)；（2）存在異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)；（3）最佳矯正視力下降；（4）眼部檢查無(wú)器質(zhì)性病變。

3、新診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化

（1）注重矯正視力與年齡的關(guān)系

新標(biāo)準(zhǔn)更注重視覺(jué)發(fā)育的差異性，充分考慮到低齡幼兒視力未充分育或發(fā)育遲緩等情況的存在，對(duì)于矯正視力未到達(dá)0.9但高于該年齡段正常視力下限的兒童列為可疑對(duì)象，嚴(yán)密觀察，不納入“弱視”范疇。這樣可以避免弱視診斷擴(kuò)大化及由此引起的過(guò)度治療。

（2）注重“異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)”在診斷中的作用

“異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)”實(shí)際上就是指引起弱視的病因（疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素），主要包括單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺(jué)剝奪等幾種常見(jiàn)形式。新標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)擬診“弱視”的病例建議積極尋找引起弱視的異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)（危險(xiǎn)因素）。對(duì)不存在上述“異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)”的病例，應(yīng)進(jìn)一步檢查排除視路病變、顱內(nèi)病變、癔癥或偽視力低下等可能，而不該草率地下“弱視”的診斷。

部分視路或顱內(nèi)病變的患者可能出現(xiàn)視力異常，而患者眼部一般無(wú)器質(zhì)性病變，按照傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，都納入“弱視”范疇，導(dǎo)致重要疾病的漏診，延誤治療。在臨床中，會(huì)碰到部分視力低下的病例，輔助檢查(如眼電生理、頭顱CT 等)未能發(fā)現(xiàn)病變的，以往常謂之“先天性弱視”或不明原因的弱視。但近年來(lái)的臨床及研究發(fā)現(xiàn)這類(lèi)患者可能是癔病、偽視力低下或某些我們尚不清楚的疾病所致的視力低下。所以對(duì)于該類(lèi)患者，很多學(xué)者傾向“密切隨訪”的觀點(diǎn)，而不是納入“弱視”的診斷了事。

二、弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、弱視發(fā)生的時(shí)期：視覺(jué)發(fā)育期內(nèi)(診斷條件Ⅰ)。

兒童視力發(fā)育的敏感期是0-12歲，關(guān)鍵期是0-3歲，在此期間(視覺(jué)未發(fā)育成熟之前)的各種異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)可導(dǎo)致弱視的發(fā)生。換言之，一般10～12歲以后患者的視力發(fā)育“成熟”，新發(fā)生的“視覺(jué)異常經(jīng)驗(yàn)”不會(huì)引發(fā)“弱視”的發(fā)生。所以在臨床中對(duì)于矯正視力異常的病例，如有既往視力正常的證據(jù)（視力檢查記錄等），“弱視”診斷應(yīng)不成立，需積極尋找其他引起視力異常的原因。

2、異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)(診斷條件Ⅱ)

“異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)”是指引起“弱視”發(fā)生的病因（即疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素），主要包括：

1）、單眼斜視：是引起弱視的最常見(jiàn)原因之一，因注視眼對(duì)斜視眼的壓抑作用，導(dǎo)致弱視的發(fā)生。交替性斜視中雙眼黃斑部獲得視覺(jué)信息的機(jī)會(huì)均等，一般不會(huì)引起弱視。

2）、屈光參差

由于兩眼的屈光參差較大，黃斑形成的物像大小及清晰度不等，屈光度較大的一眼存在形覺(jué)剝奪，導(dǎo)致發(fā)生屈光參差性弱視。兩眼球鏡相差1.50D，柱鏡相差1.00D即可以使屈光度較高一眼形成弱視。

3）、高度屈光不正

a:中度、高度遠(yuǎn)視：遠(yuǎn)視4.50DS以上（顯性遠(yuǎn)視+2.00DS～+3.00DS）即有可能引起弱視，弱視嚴(yán)重程度跟遠(yuǎn)視的度數(shù)成正相關(guān)。

b:超高度近視:中低度近視患者，因患眼可以接受近距離的視覺(jué)信息，一般不會(huì)導(dǎo)致弱視的發(fā)生，只有-8.00DS～-10.0DS以上的超高度近視才是弱視發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

c:散光：2.00DC以上的散光可以引起弱視。

屈光不正引起的弱視是比較常見(jiàn)的類(lèi)型，其中以遠(yuǎn)視散光最為常見(jiàn)，常見(jiàn)程度：遠(yuǎn)視散光>高度遠(yuǎn)視>中度遠(yuǎn)視>超高度近視。

4）、形覺(jué)剝奪

多發(fā)生在屈光間質(zhì)混濁（如先天性白內(nèi)障、角膜混濁）、上瞼下垂、醫(yī)源性遮眼等情況。由于形覺(jué)刺激不足，剝奪了黃斑形成清晰物像的機(jī)會(huì)而形成弱視。研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒即便3-7天不恰當(dāng)?shù)膯窝壅谏w就可以形成不可逆的弱視，應(yīng)引起眼科醫(yī)生及相關(guān)人員的注意。

3、矯正視力低于正常同齡兒(診斷條件Ⅲ)

1）、矯正視力與矯正方法：弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)中的視力為“矯正視力”，且為普通驗(yàn)光的矯正視力（如戴框架眼鏡的視力），而非綜合驗(yàn)光儀或RGP等非常規(guī)矯正方法的視力，后兩者不代表日常實(shí)際視力。

2）、矯正視力非固定值：不再將0.8作為弱視診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)，需充分考慮到低齡幼兒視力未充分育或發(fā)育遲緩等情況的存在，嬰幼兒年齡與正常視力下限如下表：

表一 幼兒視力參考值下限

年齡	視力參考值下限
3歲	0.5
4～5歲	0.6
6～7歲	0.7
7歲以上	0.8

3）、雙眼相差兩行以上：此為比較特殊的病例，較少見(jiàn)。如雙眼視力分別為5.3和5.0，5.0眼也應(yīng)考慮弱視的可能。

4、眼部無(wú)器質(zhì)性病變(診斷條件Ⅳ)

眼部無(wú)明顯器質(zhì)性病變應(yīng)該理解為眼球、球后的視路及顱內(nèi)視覺(jué)中樞無(wú)明顯器質(zhì)性病變。

眼屈光介質(zhì)及眼底檢查相對(duì)簡(jiǎn)單，這是弱視診斷的必查項(xiàng)目，但是視路及顱內(nèi)是否有病變，常需VEP、視野及頭顱CT等非常規(guī)輔助檢查予以明確。一般來(lái)講，對(duì)于符合條件Ⅰ-Ⅲ且眼球檢查未見(jiàn)異常的，診斷基本明確，無(wú)需進(jìn)一步查頭顱CT等。而對(duì)于可疑病例（如不存在明顯異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)），則需根據(jù)具體情況考慮是否需其他相關(guān)檢查。

三、弱視診斷的思路

下表為弱視診斷需要符合的條件，也是我們臨床診斷思路及過(guò)程：明確的弱視診斷要求I、III、IV條件全部符合，II中一項(xiàng)或一項(xiàng)以上符合。否則不應(yīng)診斷為“弱視”，特別是缺少相應(yīng)“異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)”的矯正視力低下者，應(yīng)進(jìn)一步查找其他原因。

診斷思路

診斷條件			是否符合
Ⅰ.發(fā)生時(shí)期：視覺(jué)發(fā)育期內(nèi)			符合？
Ⅱ.異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)(危險(xiǎn)因素)	1單眼斜視		符合？
	2屈光參差
	3高度屈光不正	a中度、高度遠(yuǎn)視
		b超高度近視
		c中度以上散光
	4形覺(jué)剝奪
Ⅲ.矯正視力低下			符合？
Ⅳ.眼部無(wú)器質(zhì)性病變			符合？

四、支持弱視診斷的幾個(gè)因素

1、擁擠現(xiàn)象

擁擠現(xiàn)象是指弱視患者的屈光矯正中，單視標(biāo)的矯正視力比整行視標(biāo)的好1-3行，主要表現(xiàn)在綜合驗(yàn)光儀（一般用單視標(biāo)）的矯正視力好于插片驗(yàn)光（一般使用固定的燈箱視力表）的矯正視力。這是弱視患者的臨床特點(diǎn)，反過(guò)來(lái)，“擁擠現(xiàn)象”的存在是“弱視”診斷的支持因素之一。

2、診斷性治療

對(duì)于一些弱視的可疑對(duì)象（診斷不明確而又排除了其他的診斷，如不明原因的弱視），一般會(huì)按照弱視的治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷性治療，并嚴(yán)密隨訪。如治療有效，支持弱視診斷，反之，則需改變?cè)\斷思路，查找其他引起視力低下的原因。

五、弱視診斷的注意事項(xiàng)

1、合并其他病變：

部分具有明顯屈光異?；蜓畚划惓５幕颊?，可能合并先天性眼底病變，眼底鏡檢查一般可以明確。但由于部分低齡兒童不配合眼底鏡檢查，可能導(dǎo)致其他眼底疾病的漏診。

2、是否存在“先天性弱視”？

在有些書(shū)籍中，將不明原因的弱視歸入“先天性弱視”的范疇。筆者認(rèn)為在下“先天性弱視”診斷之前，應(yīng)先明確兩個(gè)問(wèn)題：（1）視力低下是什么時(shí)候開(kāi)始發(fā)生的？(2)視力低下的狀態(tài)持續(xù)多久，是否有變化？只有“視力低下”狀況自幼即出現(xiàn)，且隨訪比較長(zhǎng)的一段時(shí)間未見(jiàn)明顯改變的，才可以考慮“先天性弱視”的可能。臨床中，因幼齡兒童無(wú)法敘述出現(xiàn)視力差的確切時(shí)間，給診斷帶來(lái)一定的困惑。且這類(lèi)病人因沒(méi)有引起弱視的“異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)”，很有可能是其他我們尚未認(rèn)識(shí)的病因存在，可列為“弱視可疑對(duì)象”，密切隨訪。

弱視是常見(jiàn)的兒童眼病，如不及時(shí)治療，將對(duì)患者的學(xué)習(xí)、就業(yè)帶來(lái)很大的影響。隨著近年來(lái)大量的宣傳報(bào)道，患者家長(zhǎng)、眼科及相關(guān)的保健醫(yī)生對(duì)弱視越來(lái)越重視，但隨之而來(lái)的診斷泛化和治療過(guò)度化，導(dǎo)致公共醫(yī)療資源的浪費(fèi)，增加患者家庭經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，甚至給患兒的身心帶來(lái)傷害。因此，我們作為兒童眼保健的一線人員，應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)和體會(huì)弱視診斷的標(biāo)準(zhǔn)，把好我們的診斷“關(guān)”，減少誤診及漏診。

 

 

 

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