幼年型特發(fā)性關節(jié)炎伴發(fā)葡萄膜
炎并發(fā)性白內障手術進展
【摘要】幼年型特發(fā)性關節(jié)炎伴
發(fā)葡萄膜炎是常見的幼兒葡萄膜
炎類型。其中白內障是其最常見
的并發(fā)癥，對患兒視力造成嚴重
威脅的同時也對家庭及社會造成
嚴重危害。白內障手術術后一系
列并發(fā)癥（后發(fā)性白內障，虹膜
后粘、青光眼、低眼壓以及眼球
萎縮）是導致幼年型特發(fā)性關節(jié)
炎伴發(fā)葡萄膜炎患者白內障手術
失敗的重要原因。因此，疾病診
斷、手術時機、圍手術期炎癥控
制及手術方式的選擇對幼年型特
發(fā)性關節(jié)炎伴發(fā)葡萄膜炎患者行
白內障手術的預后至關重要。
【關鍵詞】幼年型特發(fā)性關節(jié)炎
；葡萄膜炎；圍手術期管理；白
內障手術；人工晶狀體植入
基金項目：國家自然科學基金
（81273246，81471575）
DOI:10.3760/cma.j.issn.
1674-845X.2016.03.015
作者單位：100020 北京，首都醫(yī)
科大學附屬北京朝陽醫(yī)院眼科
通信作者：盧弘，
Email：honglucmu@outlook.com
Surgical management of cataracts
in children with juvenile idiopathic
arthritis associated uveitis
【Abstract】 Juvenile idiopathic
arthritis associated uveitis(JIAU)
is one of the most common
categories of pediatric uveitis.
The cataract development is a
most frequent complication in
JIAU which will result in
significant visual disability and
cause damage to both family
and society. Historically, the
risk of secondary severe
complications (posterior capsular
opacification, extensive posterior
synechiae, glaucoma, hypotony
and phthisis bulbi) have played
an important role in failure of
JIAU-cataracts. Hence, various
factors should be taken into
consideration when deciding on
surgical management of cataracts
, including uveitis diagnosis, timing
of surgery, control of perioperative
inflammation and proper operative
approaches. These above elements
will contribute to improve cataract
surgery outcomes in patients with
JIAU.
【Key words】 Juvenile idiopathic arthritis; Uveitis; Perioperative
management; Cataract surgery
; Intraocular lens implantation
Fund Program: National Natural
Science Foundation of China
(81273246,81471575)
Mao Cui, Lu Hong. Department
of Ophthalmology, Beijing
Chaoyang Hospital, Capital
Medical University, Beijing
100020, China
Corresponding author: Lu Hong
, Email: honglucmu@outlook.com
幼年型特發(fā)性關節(jié)炎（juvenile
idiopathic arthritis，JIA）是一類
初發(fā)年齡低于16歲，以慢性關節(jié)
損害為特征的疾病，表現(xiàn)為不明
原因關節(jié)持續(xù)腫脹6周以上，發(fā)
病率約為10/100 000[1]。幼年型
特發(fā)性關節(jié)炎伴發(fā)葡萄膜炎（
juvenile idiopathic arthritis
associated uveitis，JIAU）是兒
童及青少年常見的葡萄膜炎類型
，發(fā)生率高達47%[2-3]。據(jù)統(tǒng)計
，不同類型JIA伴發(fā)葡萄膜炎的發(fā)
生率是4%~38%[4]。大多數(shù)JIA
患者在年幼時即發(fā)生葡萄膜炎，
因為無法準確敘述眼部不適癥狀
，葡萄膜炎診斷往往延遲。大部
分患者常因“斜視”、“白瞳”
首次就診，而此時已出現(xiàn)嚴重眼
部損害。因此當患者一旦被確診
患有JIA，應即刻建立完善規(guī)律的
眼科隨診，以及早發(fā)現(xiàn)其眼部并
發(fā)癥，及時控制病情。JIAU常見
并發(fā)癥有白內障、虹膜后粘、青
光眼、角膜帶狀變性，均可能引
起嚴重的不可逆性視覺損害。
白內障為JIA相關葡萄膜炎最常
見并發(fā)癥，繼發(fā)于長期反復眼內
炎癥及皮質類固醇激素治療，發(fā)
生率為40%~60%[5-7]。目前成
人葡萄膜炎患者行白內障手術治
療已獲得較好掌握，絕大多數(shù)患
者術后能取得良好預后。2歲以上
無葡萄膜炎白內障兒童行手術晶
狀體摘除聯(lián)合一期人工晶狀體植
入也同樣被認為是安全有效的。
然而因少年兒童對傷性反應強，
葡萄膜炎相關兒童白內障，葡萄
膜炎易復發(fā)，不少患者因炎癥未
完全控制而造成視力預后不良。
其中，JIA相關葡萄膜炎患者行
白內障手術術中及術后并發(fā)癥
（后發(fā)性白內障、虹膜后粘、瞳
孔膜閉或閉鎖形成青光眼、低眼
壓及眼球萎縮）常導致手術失敗
，患者預后不良，因此對JIAU伴
發(fā)白內障行手術應非常慎重。我
們對國內外目前JIAU的白內障手
術治療做一綜述。
1、流行病學和診斷
依據(jù)美國分類標準將幼年關節(jié)炎
分為全身型關節(jié)炎、多關節(jié)炎（
類風濕因子陽性、類風濕因子陰
性）和少關節(jié)炎及擴展型少關節(jié)
炎。而歐洲分類標準中，除上述
四類還包括：幼年強直性脊柱炎
、炎性腸病性關節(jié)炎及其他結締
組織病所引起的關節(jié)炎[8]。約
20%～30%幼年型特發(fā)性關節(jié)炎
患者抗核抗體檢測陽性，但不同
亞型中抗核抗體陽性率差異較大
。據(jù)了解，JIA為遺傳易感性疾病
，患者兄弟姐妹罹患該疾病的風
險較一般人群高出15～30倍。據(jù)
德國一項大樣本研究表明，JIAU
占幼年特發(fā)性關節(jié)炎的12%，各
類型中少關節(jié)型占25%，少關節(jié)
擴展型占16%[5]。JIAU的平均
發(fā)病年齡是5.2歲，可表現(xiàn)為前葡
萄膜炎（83%）、中間葡萄膜炎
（9%）、后葡萄膜炎（1%）以
及全葡萄膜炎（7%）。70%患者
呈雙眼受累，雙眼可同時或間隔
數(shù)月發(fā)病。如單眼發(fā)病已超過12
個月，對側眼發(fā)病率明顯下降，
甚至可能不再發(fā)病[5]。JIA伴發(fā)
葡萄膜炎常表現(xiàn)為慢性復發(fā)性前
葡萄膜炎。
50%的JIAU患者在關節(jié)病變出現(xiàn)
4～5個月內即會出現(xiàn)葡萄膜炎癥
狀，75%的患者在1年內出現(xiàn)葡
萄膜炎，90%將在4年內出現(xiàn)，
僅3%～5%在5年及以上出現(xiàn)[4-
5]。85%的患兒及家屬在疾病發(fā)
生及出現(xiàn)并發(fā)癥時都未能察覺疾
病，其發(fā)病十分隱匿。早期，患
兒常以“白內障”為首發(fā)癥狀，
常被誤診為“先天性白內障”以
施行手術，從而導致一系列復雜
且嚴重的炎癥反應及術后并發(fā)癥。
因此疾病診斷十分關鍵，當患者
一旦確診為JIA時應定期眼科門診
隨診。疾病診斷的關鍵是兒童關
節(jié)炎史、用藥史、家族史及排除
其他原因所致的前葡萄膜炎病史
[9]。應進行眼前段的詳細檢查包
括前節(jié)炎癥反應情況，是否存在
角膜帶狀變性、虹膜后粘、瞳孔
變形、白內障等?？购丝贵w檢測
陽性，可協(xié)助診斷。而少關節(jié)型
、女性發(fā)病、特定的人白細胞標
記、較早的發(fā)病年齡都為提示葡
萄膜炎患病的危險因素，應格外
注意。
2、白內障手術治療
2.1 手術時機
JIAU患者在炎癥未控制時貿然
施行手術，術后炎癥反應加重，
易發(fā)生瞳孔膜閉/閉鎖，青光眼
等嚴重并發(fā)癥。80%的專家認為
術前應控制炎癥處于靜止狀態(tài)（
即前房或玻璃體細胞少于一個）
至少12周，最好能達到6個月及
以上[9-11]。這也有利于減少術
后黃斑囊樣水腫。術前大劑量免
疫抑制劑仍未能控制炎癥的一些
特殊情況（如膨脹期白內障），
于術前1 d靜脈輸入甲基醋酸潑尼
松龍1 g治療也可行手術治療[12]
。Lam等[6]的研究包含5例JIAU患
者，術前眼部平均滴糖皮質激素3
年（1.50~10.75年），4例患者口
服甲氨蝶呤平均每周13.5 mg（10
~15 mg）1.25年（0.75~6.17年）
。所有患者術前2周炎癥達最低狀
態(tài)（每個裂隙光帶下前房或玻璃
體0~1個炎癥細胞）時行手術治
療。
Probst和Holland[13]研究觀察了
7例JIA相關葡萄膜炎患者，其中
5例患者施行手術時已成年，2例
患者手術時年齡低于10歲。經(jīng)研
究發(fā)現(xiàn)，年幼的兒童患者術后并
發(fā)癥比年長者更為嚴重，這說明
術后組織反應不僅與葡萄膜炎活
動狀態(tài)有關還與患者施行手術時
的年齡有關。因此，炎癥滿意控
制至少12周可行白內障手術，另
外，如患者無明顯弱視及發(fā)生弱
視危險，白內障手術應盡量延遲
至較大年齡進行。
2.2 圍手術期用藥
由于術后劇烈炎癥反應，對JIAU
患者行白內障手術的監(jiān)管應有別
于其他葡萄膜炎患者。減少白內
障術后并發(fā)癥，有助于手術成功
的關鍵包括圍手術期全身、局部
及眼周類固醇激素聯(lián)合全身其他
免疫抑制劑治療[14]。Terrada等
[15]報道了16例（22眼）兒童葡
萄膜炎相關白內障手術，其中9
例患兒為JIA。所有患者術前平均
口服醋酸潑尼松29.5 mg?d-1，
術前3 d增加口服糖皮質激素（醋
酸潑尼松0.5 mg?kg-1?d-1）到糖
皮質激素依賴水平，術后鞏固治
療平均8.13 mg?d-1。此外，5例
（10眼）JIA患者術前口服甲氨蝶
呤10~15 mg。
所有患者術前局部糖皮質激素滴
眼，使炎癥控制在最低水平。在
術后4天糖皮質激素滴眼1次/天，
地塞米松軟膏涂眼1次/晚，之后
根據(jù)炎癥情況逐漸減量。平均隨
訪6年后，19眼術后矯正視力較
術前改善，2眼保持同術前，1眼
術后更差。Lam等[6]觀察的5例
（6眼）JIAU患者術前局部糖皮質
激素滴眼，術后激素滴眼（每q1
~2 h 1次）8.5周（2~11周），
之后同樣根據(jù)個體不同情況逐漸
減少激素用量。除一人外其余所
有患者圍手術期全身免疫抑制劑
治療。平均隨訪43.5個月，所有
患者術后最佳矯正視力達到20/
40及以上。據(jù)Nemet等[11]報道
，18例患者（19眼）于術前十天
靜脈輸入0.1%地塞米松磷酸鈉4
次/天。術前3 d口服糖皮質激素
1mg?kg-1?d-1。術后維持1周局
部滴糖皮質激素（每3 h 1次）、
抗生素滴眼液4次/天、散瞳滴眼
液2次/天。根據(jù)術后反應部分患
者口服糖皮質激素。所有患者術
后視力提升至少2行。
JIAU患者使用免疫抑制劑治療，
能取得較好預后[16]。術前3 d口
服類固醇治療，根據(jù)術后炎癥情
況逐漸減量，同時聯(lián)合其他類型
免疫抑制劑。圍手術期局部滴用
類固醇激素及非甾體抗炎藥鞏固
抗炎。如無眼周注射禁忌，可球
后注射糖皮質激素（曲安奈德40
mg?ml-1）。
另外有學者傾向于在白內障術后
，玻璃體腔內注射不含防腐劑的
曲安奈德40 mg?ml-1[17]。
Cordero-Coma等[18]對1名6歲的
JIAU患者于術前1個月行玻璃體腔
內注射緩釋地塞米松，經(jīng)10個月
的觀察發(fā)現(xiàn)葡萄膜炎仍一直處于
靜息狀態(tài)。而前房注入不含防腐
劑曲安奈德0.1~0.2 ml（40 mg
?ml-1），也能有效減少術后炎癥
、虹膜后粘及后發(fā)性白內障的發(fā)
生[19]。
2.3 術后觀察
如白內障手術術后1年疾病仍處
于活動狀態(tài)，并發(fā)癥的發(fā)生風險
將明顯增加，預后視力也將下降
。學者建議，術后應適當增加抗
炎藥物的劑量并且持續(xù)用藥至術
后8~10周[20]。
2.4 是否一期植入人工晶狀體
目前認為，成年人葡萄膜炎并發(fā)
白內障行“白內障一期人工晶狀
體植入”是有效可行的，術后大
多數(shù)患者視力恢復較好。而兒童
葡萄膜炎患者的白內障手術一期
人工晶狀體植入問題仍存爭議。
既往學者認為由于術后炎癥劇烈
，纖維蛋白反應嚴重，睫狀體炎
性假膜形成、低眼壓甚至眼球癆
等并發(fā)癥將加重，因此JIA相關葡
萄膜炎患者白內障手術術中不建
議一期人工晶狀體植入。推薦的
更加安全有效的術式是玻璃體切
除術，晶狀體摘除及不植入人工
晶狀體[14，21]。白內障術后無
晶狀體眼兒童需配戴框架眼鏡或
角膜接觸鏡。但由于角膜接觸鏡
依從性差，成本高，長期配戴會
增加細菌性角膜炎風險，而框架
眼鏡也因為物像差及重量所導致
的不適等問題，在實際生活應用
中存在諸多限制。這些因素都將
導致患兒發(fā)展不可逆性弱視的風
險增加。目前，隨著對疾病認識
的深入，圍手術期炎癥有效控制
，白內障晶狀體摘除聯(lián)合一期人
工晶狀體植入變得更為可行[22]。
Sijssens等[23]的一項回顧性研究
對JIAU患者白內障術后并發(fā)癥進
行比較，研究對象包括無人工晶
狀體19眼和人工晶狀體29眼。植
入人工晶狀體眼的患者術后未發(fā)
生低眼壓、睫狀體膜及眼球癆等
并發(fā)癥。2組術后并發(fā)癥差異無
統(tǒng)計學意義。術后7年，人工晶
狀體植入患者術后視力較無晶狀
體眼患者更好，差異具有統(tǒng)計學
意義。
Sijssens認為術前最大化控制眼內
炎癥3個月，可行人工晶狀體植入
，預后較好。人工晶狀體植入并
不會增加JIAU患者發(fā)生高眼壓、
青光眼、視（神經(jīng)）盤水腫、黃
斑水腫的風險。人工晶狀體植入
的相對禁忌包括：年齡＜4歲，
低眼壓以及淺前房。另一項報道
中，23名專家（62.3%）在白內
障手術術中常規(guī)植入人工晶狀體
，5名專家（13.5%）常規(guī)不植入
，2名專家（5.4%）只在較大年
齡患者中植入人工晶狀體，1名專
家（2.7%）偶爾植入晶狀體[9]。
Probst和Holland[13]發(fā)現(xiàn)行白內
障聯(lián)合人工晶狀體植入的JIAU患
者，術后14個月時視力達20/40
及以上。Nemet等[11]同樣也觀
察到一期人工晶狀體植入的所有
患者術后視力提升2行及以上，
13眼視力達到20/40。Acevedo
等[24]的研究包含24人（30眼）
，23眼（76.7%）未植入人工晶
狀體，7眼（23.3%）植入人工晶
狀體。所有植入人工晶狀體的患
者術后視力均提升，其中4眼最佳
矯正視力甚至達到20/20。
Magli等[25]近期對JIAU患者行白
內障手術后一期及二期人工晶狀
體植入進行比較，隨訪觀察48.2
個月后一期人工晶狀體植入患者
更易出現(xiàn)繼發(fā)性開角型青光眼及
晶狀體后纖維增生，并且認為在
炎癥控制得當?shù)那闆r下，白內障
手術術后1年再行人工晶狀體植
入有利于減少術后炎癥并發(fā)癥。
然而，因為無晶狀體眼發(fā)生弱視
、角膜感染以及配戴角膜接觸鏡
所引起的一系列問題的風險增加
，目前越來越多的學者支持一期
人工晶狀體植入。一些研究報道
提倡JIA患者在圍手術期炎癥有
效控制下行白內障手術聯(lián)合人工
晶狀體植入，術后密切隨訪觀察
，可獲得滿意療效。但對于慢性
、控制不良的葡萄膜炎患眼，人
工晶狀體植入應延期進行。
2.5 人工晶狀體選擇
在人工晶狀體的選擇上，Alio等
[26]對140例葡萄膜炎患者行白內
障超聲乳化摘除聯(lián)合晶狀體植入
進行了研究。據(jù)了解，硅膠類晶
狀體發(fā)生后囊混濁、黃斑囊樣水
腫的概率最高，對視網(wǎng)膜及玻璃
體也存在影響，因此并不建議用
于葡萄膜炎患者白內障手術。丙
烯酸晶狀體在術后1～3個月炎癥
反應最小。植入丙烯酸及肝素化
的聚甲基丙烯酸甲酯晶狀體的葡
萄膜炎患者術后炎癥復發(fā)率最低
。與疏水性丙烯酸晶狀體相比，
親水性丙烯酸晶狀體的葡萄膜生
物相容性較高，晶狀體囊生物相
容性更低。Papaliodis等[27]同樣
認為丙烯酸晶狀體較表面有/無肝
素的聚甲基丙烯酸甲酯晶狀體、
硅膠晶狀體術后療效更好?，F(xiàn)代
親水性丙烯酸晶狀體的長期安全
性、葡萄膜生物相容性更好，并
且后囊并發(fā)癥也發(fā)生較少，是更
加優(yōu)質合適的選擇[28]。于手術
末充分去除人工晶狀體后方的黏
彈劑或施壓使人工晶狀體緊貼后
囊，能減少人工晶狀體后部空間
，有利于減少上皮細胞遷移形成
后發(fā)性白內障。
2.6 平坦部玻璃體切除術
在免疫抑制藥物廣泛應用前，曾
一直提倡對頑固性慢性葡萄膜炎
后部受累患者行平坦部玻璃體切
除術。Jensen等[29]認為6歲以下
兒童行后囊切開聯(lián)合前部玻璃體
切除能有效降低術后后發(fā)性白內
障的發(fā)生。Angeles-Han和Yeh[
30]同樣也認為，年齡較小的兒
童應在白內障術后聯(lián)合后囊切開
及前部玻璃體切除術以避免術后
后囊混濁及纖維膜形成而引起中
心視力低下；但較大年齡患兒可
不必行玻璃體切除，只需要行單
純后囊膜YAG激光切開。Terrada
等[15]采取對其所研究的大部分
白內障人工晶狀體植入患者都行
后囊切開聯(lián)合前部玻璃體切除術
，獲得滿意預后。Giuliari等[31-
32]報道了20例年齡低于16歲的
葡萄膜炎患者（28眼，其中JIA
患者5眼，占18%）行平坦部玻
璃體切除術。平均隨訪11.2年后
27眼（96%）術后葡萄膜炎控制
較好。該研究認為幼年葡萄膜炎
患者施行平坦部玻璃體切除術是
安全有效的，另外，手術能減少
全身用藥。
3、結論
JIA常伴發(fā)葡萄膜炎，大部分患
者無明顯癥狀，確診時已發(fā)生眼
部損害及并發(fā)癥。因此，早期診
斷、妥善治療有助于減少并發(fā)癥
的發(fā)生。白內障為JIAU最常見并
發(fā)癥，晶狀體摘除是其目前唯一
治療方式，但由于少年兒童對損
傷反應強，葡萄膜炎反復發(fā)作，
不少患者因炎癥未完全控制而造
成視力預后不良，因此手術仍需
極其慎重。患者在眼科醫(yī)師及風
濕免疫科醫(yī)師聯(lián)合指導下經(jīng)局部
及全身免疫抑制治療，炎癥達最
小穩(wěn)定水平，可行手術。人工晶
狀體植入能避免無晶狀體眼造成
的不可逆性弱視，當炎癥控制良
好時，可行一期植入。根據(jù)患者
年齡、炎癥程度等擬定個性化治
療方案，同時術后長期密切隨訪
，以最小藥量使炎癥控制在最低
水平，對預后至關重要。
來源：中華眼視光學與視覺科學
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