本文轉(zhuǎn)自：中國(guó)眼科醫(yī)生
導(dǎo)語(yǔ)：撕囊是雙手操作，不是僅
僅靠右手用撕囊鑷或者截囊針完
成的，撕囊包含兩部分的內(nèi)容，
第一是要看見(jiàn)囊膜，第二才是把
囊膜撕下來(lái)。要看見(jiàn)囊膜，就要
有良好的紅反光，此時(shí)必須用左
手持齒鑷控制眼球的方向，使眼
球直視顯微鏡的光源，才能獲得
良好的紅反光，在撕囊過(guò)程中，
有時(shí)也需要反復(fù)調(diào)整眼球位置，
利用紅反光的變化來(lái)尋找囊膜。
左手的齒鑷應(yīng)該夾住角鞏膜緣或
者輕輕將鑷子夾住側(cè)切口，就可
以控制眼球方向，但不可太用力
，以免撕裂結(jié)膜或者切口，初學(xué)
者可能難以注意到雙手的操作，
有時(shí)左手將眼球抵得變形都不自
知，從撕囊開(kāi)始一定要堅(jiān)持錄像
，看多了自己的手術(shù)自然會(huì)雙手
協(xié)調(diào)。
撕囊的時(shí)候，可以把顯微鏡的放
大率適當(dāng)調(diào)大一些，雖然會(huì)損失
一部分景深，但是因?yàn)樗耗业臅r(shí)
候動(dòng)作基本時(shí)在囊膜平面上完成
，不需要太好的景深，而又希望
看清楚更多的囊膜細(xì)節(jié)，因此放
大一些并不為過(guò)。但是要記得在
撕囊完成以后及時(shí)把放大率小，
因?yàn)楹竺娴呐?、超聲等?dòng)作要
同時(shí)看清角膜內(nèi)皮層面、虹膜平
面和后囊層面，需要良好的景深
。 撕囊鑷的以持筆式握持，用拇
指食指和中指控制撕囊鑷尖端的
移動(dòng)。撕囊鑷除了可以保持平動(dòng)
以外，還可以按照前段的部分作
為軸線來(lái)旋轉(zhuǎn)，還可以傾斜著畫(huà)
圓撕囊。
粘彈劑的操作：雙手操作，左手
手掌向下，以拇指+食指中指握
住粘彈劑針頭與針管的連接處，
并控制方向，右手推針?biāo)Ｖ?/span>
顯微操作原則講過(guò)，要將用力手
與控制方向的手分開(kāi)，左手握住
連接處還有個(gè)原因，是粘彈劑初
推的時(shí)候阻力很大，如果針頭與
針管的連接不牢靠，可能會(huì)將針
頭射出去，直接造成穿通傷。
要點(diǎn)：左手控制紅反光，雙手持粘彈劑針
撕囊可以有各種角度的起點(diǎn)，也
可以按照順時(shí)針或者逆時(shí)針的方
向進(jìn)行。各種方式都有各自的理
由，無(wú)所謂對(duì)錯(cuò)，在病人身上撕
囊的時(shí)候，盡可能按照您“師傅”
的方式來(lái)撕囊，他幾點(diǎn)起始按照
什么時(shí)鐘方向都嚴(yán)格遵守，這樣
一旦出現(xiàn)紕漏，比較容易接手。
在動(dòng)物眼上練習(xí)的時(shí)候則可以各
種角度和方向都做嘗試，但仍然
要以一種起點(diǎn)和方向?yàn)橹?，和?/span>
研一樣，手術(shù)練習(xí)要排除各種影
響因素，盡可能只留下一個(gè)變量
，于是撕囊的動(dòng)作是可重復(fù)的，
優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)都是可重復(fù)的，只有
穩(wěn)定出現(xiàn)的錯(cuò)誤才是可以被分析
的錯(cuò)誤，能夠被分析出原因的錯(cuò)
誤，才是可以改正的錯(cuò)誤。順時(shí)
針的撕囊在6點(diǎn)-9點(diǎn)-12點(diǎn)這
半周比較好撕，到達(dá)12點(diǎn)-3點(diǎn)
-6點(diǎn)半周時(shí)，會(huì)有撕囊鑷擋住
一部分囊膜的情況，略微困難一
點(diǎn)。逆時(shí)針恰好相反，在6點(diǎn)-
9點(diǎn)-12點(diǎn)發(fā)生遮擋。不失一般
性，下面介紹以4點(diǎn)鐘起始，順
時(shí)針?lè)较蛩耗摇?
做撕囊瓣的起點(diǎn)是第一步，可以
用截囊針、撕囊鑷或者矛型刀來(lái)
做。這個(gè)動(dòng)作的目的是使囊膜破
裂，并且掀起一個(gè)容易夾住的邊
緣。我學(xué)到的方式是使用矛型刀
，做側(cè)穿口以后直接戳在晶體前
囊的中央，然后用矛型刀的一側(cè)
刃向4點(diǎn)方向劃出撕囊的半徑，
最后向5點(diǎn)方向挑起，于是在4
點(diǎn)方向形成一個(gè)已經(jīng)向順時(shí)針?lè)?/span>
向的囊膜裂口，并且囊膜是垂直
于前囊平面的，方便下一步夾持
。不過(guò)這個(gè)動(dòng)作可能是比較少見(jiàn)
的，常見(jiàn)的是使用撕囊鑷。撕囊
鑷尖端其實(shí)是有刃的，用撕囊鑷
的尖端壓迫前囊的中心，向起點(diǎn)
方向，比如4點(diǎn)方向邊壓邊推，
用撕囊鑷尖端上的刃把囊膜劃破
，到達(dá)半徑距離以后，以順時(shí)針
為例，張開(kāi)撕囊鑷，左側(cè)鑷子向
右輕推一下，搓起囊膜，右側(cè)鑷
子尖端下壓一下再閉合鑷子夾住
囊膜。在使用撕囊鑷壓迫前囊中
心起點(diǎn)的時(shí)候，要注意觀察一下
囊膜受壓形成的皺褶，如果四周
的懸韌帶良好，那么會(huì)形成均勻
的放射樣皺褶，如果某一側(cè)的懸
韌帶異常，比如斷帶，那么這里
沒(méi)有相應(yīng)的牽拉力量，囊膜會(huì)很
光滑，對(duì)于高度近視甚至馬凡的
病人，可以先用比較鈍的鉤壓一
壓前囊膜，間接探測(cè)一下周邊的
懸韌帶。 當(dāng)夾住起點(diǎn)的囊膜邊緣
以后，要注意讓囊膜折一下，這
個(gè)動(dòng)作是鑷子垂直夾住囊膜以后
，以撕囊鑷前部為軸，向右側(cè)旋
轉(zhuǎn)一下鑷子尖端，使囊膜起始部
分平鋪到?jīng)]有撕開(kāi)的前囊表面上
。然后再開(kāi)始“帶著”撕囊。撕囊
鑷要在前囊表面移動(dòng)。因?yàn)榍胺?/span>
類似一個(gè)穹頂樣的結(jié)構(gòu)，越接近
角膜內(nèi)皮的“房頂”，空間越狹小，
越貼近前囊表面，可以移動(dòng)的范
圍越大。撕囊和撕紙的動(dòng)作略有
不同，人們習(xí)慣撕東西的時(shí)候，
是把紙條離開(kāi)紙面向上拉，如果
撕囊也是如此，馬上就會(huì)接近角
膜內(nèi)皮，初學(xué)者會(huì)覺(jué)得“卡住了”
不敢亂動(dòng)。
要點(diǎn)：反折囊膜，在囊膜平面上撕囊
撕囊的用力方向既不是切線方向
也不是法線方向，而是兩者之間
，其實(shí)不必去分心記憶應(yīng)該是什
么方向，而應(yīng)該隨時(shí)注意改變用
力方向，引導(dǎo)著囊膜撕裂，如果
發(fā)現(xiàn)小了，就稍微向外偏一點(diǎn)，
如果大了，就稍微向內(nèi)偏一點(diǎn)，
不過(guò)隨著夾持點(diǎn)和裂點(diǎn)之間的距
離逐漸增大，控制方向的能力逐
漸減小，應(yīng)該在失去控制之前松
開(kāi)當(dāng)前夾住的囊膜，重新去夾囊
膜裂點(diǎn)的根部。也就是換手，初
學(xué)者多次換手都沒(méi)關(guān)系，逐漸熟
練以后再減少，換手的目的是為
了去夾住撕囊的裂點(diǎn)根部，夾住
那里鑷子能夠移動(dòng)的范圍是最大
的，控制能力也是最佳的。注意
在換手的時(shí)候，松開(kāi)鑷子的時(shí)候
一定要有目的的松開(kāi)，之前講過(guò)
顯微操作的原則之一，就是要有
目的有計(jì)劃的進(jìn)行操作，松開(kāi)囊
膜時(shí)要把囊膜擺好，立起來(lái)，為
再次夾住裂點(diǎn)根部做準(zhǔn)備。需要
注意的是前房?jī)?nèi)的粘彈劑，如前
所述，每一次鑷子張開(kāi)都會(huì)引起
粘彈劑的流出，所以初學(xué)者要經(jīng)
常補(bǔ)充粘彈劑。
要點(diǎn)：夾裂點(diǎn)根部，隨時(shí)改變方向。
補(bǔ)充粘彈劑的方式是這樣，從主
切口送入粘彈劑針頭，針頭要躲
開(kāi)撕開(kāi)的囊膜，從虹膜表面和沒(méi)
有撕開(kāi)的囊膜上方行進(jìn)，到囊膜
裂點(diǎn)處，然后緩慢推注粘彈劑，
將粘彈劑推到未撕開(kāi)的前囊上，
已經(jīng)撕下的囊膜會(huì)被粘彈劑平鋪
回去。這個(gè)動(dòng)作也可以用來(lái)尋找
撕到一半的囊膜，很多時(shí)候，撕
囊是很難看清楚的，如果一下子
突然找不到囊膜了，切忌在原地
反復(fù)用撕囊鑷去夾去尋找囊膜，
這種動(dòng)作會(huì)反復(fù)騷擾皮質(zhì)，把皮
質(zhì)和囊膜攪在一起，再也無(wú)法分
清。正確的做法是發(fā)現(xiàn)找不到囊
膜了，撕囊鑷退出，在確認(rèn)沒(méi)有
撕開(kāi)的前囊表面推粘彈劑，逐漸
向裂點(diǎn)方向推注，并且仔細(xì)觀察
鏡下，撕開(kāi)的囊膜會(huì)是一個(gè)較長(zhǎng)
的連續(xù)的柔和的線條向撕囊反方
向飄動(dòng)，如果是被騷擾的皮質(zhì)，
則是鑷子劃出的較短線條。
要點(diǎn)：當(dāng)有可能出現(xiàn)自己無(wú)法掌控的事情之前，補(bǔ)粘彈劑。
當(dāng)練習(xí)次數(shù)逐漸增多以后，就可
以有意識(shí)的控制換手的位置了。
撕囊換手的位置有些區(qū)域是需要
避免的，比如3點(diǎn)和9點(diǎn)的位置
，此處囊膜恰好垂直于撕囊鑷的
方向，是非常難夾住的，另外就
是切口的正下方，有可能看不清
楚，初學(xué)者應(yīng)考慮避免。不過(guò)根
據(jù)“倒霉事必然會(huì)發(fā)生”的墨菲法
則，從4點(diǎn)起始撕囊，撕到9點(diǎn)
的時(shí)候恰好是不得不換手的位置
，所以在撕囊的時(shí)候要有計(jì)劃的
換手，有意識(shí)的控制，不要被迫
操作。
要點(diǎn)：偶數(shù)點(diǎn)換手，避免3點(diǎn)9點(diǎn)
總結(jié)下撕囊的要點(diǎn)：
左手控制紅反光，雙手持粘彈劑針
反折囊膜，在囊膜平面上撕囊
夾裂點(diǎn)根部，隨時(shí)改變方向
當(dāng)有可能出現(xiàn)自己無(wú)法掌控的事情之前，補(bǔ)粘彈劑
偶數(shù)點(diǎn)換手，避免3點(diǎn)9點(diǎn)
這些要點(diǎn)一次肯定都記不住，記
住了反而會(huì)干擾自己的操作。應(yīng)
該在理解動(dòng)作原理的基礎(chǔ)上，逐
漸總結(jié)出自己的優(yōu)點(diǎn)和問(wèn)題，讓
自己的動(dòng)作是可重復(fù)的，優(yōu)點(diǎn)和
缺點(diǎn)都是可重復(fù)的，只有穩(wěn)定出
現(xiàn)的錯(cuò)誤才是可以被分析的錯(cuò)誤
，能夠被分析出原因的錯(cuò)誤，才
是可以改正的錯(cuò)誤。
從撕囊開(kāi)始，就應(yīng)該錄制自己的
手術(shù)錄像，拿著自己的錄像去請(qǐng)
教別人，教授是要問(wèn)的，同時(shí)也
要問(wèn)問(wèn)與自己相近的同事，特別
是年資高1-2年的同事，他們對(duì)
如何克服具體的困難會(huì)有很好的
見(jiàn)解。一開(kāi)始撕囊的時(shí)候，特別
是頭幾次，肯定滿是錯(cuò)誤，這時(shí)
要總結(jié)的不是錯(cuò)誤，而是自己做
的好在哪里，對(duì)在哪里，穩(wěn)定正
確的動(dòng)作，豎立自信的心態(tài)。要
精心挑選病人，不要馬上做難度
大的病人，要挑選紅反光良好的
病人，建立心理信心。個(gè)人的手
術(shù)適應(yīng)癥，就是自己能夠有把握
做下來(lái)的手術(shù)。
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