本文轉(zhuǎn)自：高視遠(yuǎn)望
抗青光眼濾過手術(shù)目前仍是治療青光眼的主要方法，最初設(shè)計(jì)是 通過Schlemm管斷端形成濾過通道，而實(shí)際上是在球結(jié)膜下形成長(zhǎng)期有功能的濾過泡。然而有些患者青光眼術(shù)后濾過泡均勻彌散而且明顯隆起但眼壓還會(huì)較高?有些患者青光眼術(shù)后濾過泡不理想但能有效降低眼內(nèi)壓?
問題
青光眼術(shù)后患者因種種原因發(fā)生濾過障礙，致眼壓升高；如何避免和處理濾泡功能障礙?
術(shù)前因素
長(zhǎng)期使用降眼壓藥物
眼壓控制不理想
眼部炎癥較重
患者自身情況
處理
術(shù)前控制炎癥（使用腎上腺皮質(zhì)激素）
盡可能控制眼壓
術(shù)后全身和局部腎上腺皮質(zhì)激素
睫狀肌麻痹劑以恢復(fù)血房水屏障，減少血漿蛋白釋放
術(shù)中相關(guān)因素
?濾過口阻塞：后彈力膜、虹膜、睫狀體突、血塊及等
?玻璃體脫出
外傷性晶體脫位，先天性青光眼，高度近視，無晶體眼或假晶體眼（后囊和玻璃體前界膜破裂）
鞏膜切口位置偏后，不適當(dāng)對(duì)切口后唇加壓
?結(jié)膜下出血
血清衍生物包括纖維連接蛋白和來源于血小板的生長(zhǎng)因子可刺激成纖維細(xì)胞移行和增生，被血液激活的巨噬細(xì)胞促進(jìn)傷口纖維化反應(yīng)，故術(shù)后結(jié)膜辦下出血可增加濾過疤痕發(fā)生
術(shù)后相關(guān)因素
?濾泡不形成
原因：鞏膜辦縫線太緊或內(nèi)口被阻；炎癥反應(yīng)：術(shù)前及術(shù)后炎癥反應(yīng)可引起纖維蛋白和炎性細(xì)胞反應(yīng)，加速傷口愈合。
?惡性青光眼
易患人群：角膜小、眼軸短、窄房角、前房極淺、晶體較厚并位置偏前等遠(yuǎn)視眼解剖特征的閉青中
UBM示：環(huán)形脈脫、睫狀體增厚、睫狀突向前旋轉(zhuǎn)引起房角關(guān)閉
睫狀突與晶體相貼，前房消失，虹膜晶體隔前移
?術(shù)后淺前房/無前房預(yù)防
1.術(shù)前控制眼壓：臨床上大多數(shù)急閉患者先用非手術(shù)方法，至少穩(wěn)定3天后再手術(shù)可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥
2.停用或少用縮瞳劑
3.使用皮質(zhì)類固醇激素
4.術(shù)中控制濾過強(qiáng)度
5.防止術(shù)中驟然降低眼壓術(shù)中緩放房水，前房穿刺口形成前房，嚴(yán)密縫合筋膜及結(jié)膜組織
6.術(shù)后加強(qiáng)皮質(zhì)類固醇，睫狀麻痹劑，注意活動(dòng)瞳孔
濾泡疤痕和包裹
原因：術(shù)后結(jié)膜及結(jié)膜下組織愈合反應(yīng)與變化，其中成纖維細(xì)胞增生、細(xì)胞外基質(zhì)（膠原和氨基葡聚糖）的合成，以及隨后發(fā)生的結(jié)膜下纖維化。
潛在原因：
1.眼內(nèi)因素—晶體、虹膜、玻璃體或睫狀體脫出阻塞濾過口，鞏膜或角膜后彈力膜的殘留物使濾過口不暢
2.包裹性囊樣泡
3.泡壁致密、薄而幾乎無血管
4.由活躍的成纖維細(xì)胞增生的纖維組織組成，其囊樣間隙襯無細(xì)胞物質(zhì)
濾過泡轉(zhuǎn)化
?早期即將失敗濾過泡
1.表現(xiàn)為術(shù)后第一個(gè)月內(nèi)，眼壓升高，濾過泡平坦充血
2.早期濾泡血管化是預(yù)后較差的征象
3.多由于鞏膜辦縫合較緊或炎癥反應(yīng)較重引起
4.應(yīng)盡早識(shí)別并加以處理，否則將發(fā)生永久性結(jié)膜鞏膜粘連
?晚期即將失敗濾泡
1.術(shù)后一月后發(fā)生的眼壓升高，無功能濾泡
2.其房水阻塞發(fā)生于結(jié)膜下,結(jié)膜下組織纖維化是其最常見原因
3.好發(fā)于術(shù)后結(jié)膜下出血、縫線反應(yīng)強(qiáng)、炎癥及纖維增殖活躍者
疤痕及包裹濾過泡的預(yù)防和處理
?局部使用皮質(zhì)類固醇激素和抗代謝藥物
1.皮質(zhì)類固醇激素6-8周后漸停藥：抑制磷脂酶A2，減少前列腺素產(chǎn)生，減少血管和細(xì)胞組織通透性，減輕傷口愈合反應(yīng)，利于瘺口開放
2.抗代謝藥物5-FU、干擾素濾泡旁結(jié)膜下注射以減少術(shù)后結(jié)膜下纖維化，抑制3.纖維母細(xì)胞增殖及疤痕形成
?指壓按摩用于術(shù)后無內(nèi)口阻塞者，通過按摩可促進(jìn)房水引流使眼壓降低
?可調(diào)節(jié)縫線及縫線松解
?針刺分離術(shù)分離結(jié)膜下和鞏膜表面纖維化濾過泡，自濾泡外5-10mm刺入球結(jié)膜下，分離結(jié)膜下和鞏膜表面粘連恢復(fù)房水流出道通暢，聯(lián)合5-FU、IFN使用效果好
?組織纖溶酶激活劑（tPA）：絲氨酸類蛋白酶，可在纖維凝塊表面激活纖溶酶，纖溶酶再使纖維蛋白降解為可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物，使纖維凝塊溶解。向前房或結(jié)膜下注入3h內(nèi)有顯著效果
?激光解除內(nèi)路阻塞 Nd-YAG激光解除虹膜或玻璃體等嵌頓
光動(dòng)力學(xué)治療控制濾過泡纖維化
?光動(dòng)力治療PDT是一種以生物介質(zhì)光敏氧化原理基礎(chǔ)的局部治療方法，光敏劑作為一種介質(zhì)可以介導(dǎo)光線誘導(dǎo)細(xì)胞毒性反應(yīng)，抑制纖維細(xì)胞增殖
?小梁切除術(shù)前15min結(jié)膜下注射羧基熒光素乙酸甲酯，術(shù)中用彌散熒光照射8min
?光照量、光源波長(zhǎng)、照射區(qū)域、染料總量、多次劑量還有待進(jìn)一步摸索
?未發(fā)現(xiàn)有濾泡炎、葡萄膜炎、眼內(nèi)炎或臨近組織毒性損傷
具有手術(shù)失敗高危因素青光眼
?新生血管性青光眼
?無晶體眼青光眼
?多次濾過手術(shù)失敗的青光眼
無晶體性青光眼
?18眼人工晶體眼青光眼發(fā)生眼壓不降5眼,發(fā)生率28%
?失敗率高的原因不清楚，推測(cè)：
1.手術(shù)部位原有結(jié)膜疤痕
2.玻璃體嵌入濾過口
3.玻璃體內(nèi)釋放成纖維細(xì)胞激發(fā)劑，引起房水
生物學(xué)改變
?處理：去除玻璃體可能增加手術(shù)成功率
新生血管性青光眼
?由于纖維血管組織在房角增生，導(dǎo)致小梁網(wǎng)阻塞
?周邊虹膜前粘連和進(jìn)行性房角關(guān)閉
?常見原因有視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖網(wǎng)病和頸動(dòng)脈阻塞疾病（眼缺血綜合征）
新生血管性青光眼容易眼壓升高的原因
1.43眼新生血管性青光眼發(fā)生術(shù)后眼壓不降10眼，發(fā)生率23%
2.分離球結(jié)膜和虹膜切除時(shí)出血，刺激術(shù)后的疤痕形成
3.鞏膜切除的內(nèi)口被來自虹膜的纖維血管增殖膜阻塞
4.血-房水屏障破壞，血管蛋白異常滲出，刺激成纖維細(xì)胞異常增生
多次濾過手術(shù)失敗的青光眼
?31眼發(fā)生眼壓不降8眼,發(fā)生率26%
?原因：傷口愈合反應(yīng)強(qiáng)，炎癥反應(yīng)明顯； 原導(dǎo)致手術(shù)失敗的因素仍然存在
小結(jié)
青光眼手術(shù)預(yù)后的影響因素很多，充分術(shù)前準(zhǔn)備，仔細(xì)的術(shù)中操作，及時(shí)準(zhǔn)確的術(shù)后處理會(huì)使青光眼手術(shù)成功率大大提高
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