——中日白內(nèi)障圍術(shù)期感染防治
專題會紀(jì)要
編者按：
近日，第17屆全國白內(nèi)障及
人工晶狀體學(xué)術(shù)會議在西安盛大
召開。時隔八年，重回古都，白
內(nèi)障學(xué)組建設(shè)及會議規(guī)模都有了
飛躍的發(fā)展，會議形式和內(nèi)容亮
點層出不窮。此次會議邀請了數(shù)
十位國內(nèi)外知名眼科專家前來進(jìn)
行學(xué)術(shù)交流，分享最前沿的學(xué)術(shù)
成果。在今日上午由參天公司支
持的“中日白內(nèi)障圍手術(shù)期感染
防治專題會”上，來自日本的眼科
專家與國內(nèi)眼科同仁匯聚一堂，
就白內(nèi)障的感染防治這一熱點問
題進(jìn)行了深入的交流和探討。
本次專題會由大會主席姚克教授
以及復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)
院的盧奕教授主持。姚克教授在
會議開始時講到，白內(nèi)障圍手術(shù)
期感染的防治一直是眼科領(lǐng)域的
熱點話題，白內(nèi)障術(shù)后一旦發(fā)生
眼內(nèi)炎將會對視功能帶來嚴(yán)重危
害。本次專題會議特別邀請了日
本筑波大學(xué)眼科的大鹿哲郎教授
出席會議并發(fā)表精彩演講，復(fù)旦
大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院的蔣永
祥醫(yī)生、中國醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院
的馬立威醫(yī)生及浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院
附屬第二醫(yī)院眼科中心的朱亞楠
醫(yī)生分別進(jìn)行了白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)
炎診治的病例分享。
大鹿哲郎教授結(jié)合最新研究進(jìn)展，
精辟地講述了白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎
的預(yù)防及應(yīng)對思路和關(guān)鍵點，蔣
永祥、馬立威及朱亞楠醫(yī)生分享
了精彩的眼內(nèi)炎診治病例：蔣永
祥教授對一例白內(nèi)障術(shù)后慢性眼
內(nèi)炎循序漸進(jìn)的診療過程和思路
進(jìn)行了精彩的講解和分析；馬立
威教授分享了一例鈍挫傷后眼內(nèi)
炎病例的病因分析和診療過程；
朱亞楠醫(yī)生通過對3例同時發(fā)生
的白內(nèi)障術(shù)后急性眼內(nèi)炎診治過
程、預(yù)后及感染源的分析，強調(diào)
了重視共識的重要性。
大鹿哲郎教授——白內(nèi)障術(shù)后眼
內(nèi)炎的預(yù)防及應(yīng)對
日本白內(nèi)障學(xué)會主席大鹿哲郎教
授講到，眼內(nèi)炎的預(yù)防至關(guān)重要，
而應(yīng)對眼內(nèi)炎的措施應(yīng)當(dāng)簡單可
行并且對眼毒性最小。白內(nèi)障手
術(shù)導(dǎo)致眼內(nèi)炎有3個步驟：首先
是手術(shù)區(qū)域存在細(xì)菌，然后是細(xì)
菌通過手術(shù)切口進(jìn)入前房，最后
是細(xì)菌進(jìn)入玻璃體腔導(dǎo)致眼內(nèi)炎
的發(fā)生。根據(jù)這3個步驟，應(yīng)采
取相對應(yīng)的預(yù)防措施。
首先應(yīng)減少手術(shù)部位的細(xì)菌以預(yù)
防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎。一項多中
心研究比較了三種用藥方案——
術(shù)前使用氟喹諾酮（左氧氟沙星）
滴眼液3天、1天或1小時，結(jié)果證
明術(shù)前氟喹諾酮（左氧氟沙星）
滴眼液使用3天的用藥方案使手
術(shù)開始時術(shù)野細(xì)菌檢出率顯著降
低[1] 。另外，左氧氟沙星有廣
譜抗菌作用，且不含防腐劑，對
眼組織毒性低，為很好的預(yù)防眼
內(nèi)炎的藥物措施，可減少手術(shù)部
位的細(xì)菌量。但大鹿哲郎教授建
議術(shù)前使用抗生素不應(yīng)超過3天，
以避免造成細(xì)菌耐藥性。
其次，通過減少術(shù)中和術(shù)后進(jìn)入
眼內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后
眼內(nèi)炎。研究顯示，白內(nèi)障手術(shù)
結(jié)束時，6.6%～46%前房檢測
出有細(xì)菌[2-5] 。而ESCRS做的
研究證明了前房注射抗生素可有
效降低眼內(nèi)炎風(fēng)險[6] ，此研究中
使用頭孢呋辛稀釋后注入前房。
但此方法在藥物準(zhǔn)備過程中存在
稀釋濃度錯誤及污染的風(fēng)險，而
使用氟喹諾酮類滴眼液可以避免
這些風(fēng)險。左氧氟沙星被證明為
氟喹諾酮類藥物中最安全、對角
膜內(nèi)皮細(xì)胞及視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞毒
性最小的藥物[7-8] ?？墒褂?.5%
左氧氟沙星BBS十倍稀釋，在水
分離及手術(shù)結(jié)束時注入前房。
大鹿哲郎教授總結(jié)到，關(guān)于眼內(nèi)
炎的應(yīng)對早期發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵，而緊
密的監(jiān)控和正確的治療很重要：
對于可疑眼內(nèi)炎眼底可窺見的患
者應(yīng)行玻璃體取樣和玻璃體抗生
素治療；而對于可疑眼內(nèi)炎眼底
不可見者應(yīng)行玻璃體切除術(shù)治療。
黃沙百戰(zhàn)穿金甲 不破樓蘭終不還
——外傷性白內(nèi)障術(shù)后慢性眼內(nèi)
炎診治一例
復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院
蔣永祥醫(yī)生
復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院蔣
永祥醫(yī)生匯報的是一例外傷性白
內(nèi)障術(shù)后慢性眼內(nèi)炎病例。該病
例為一例46歲的男性患者，12年
前左眼因鞭炮爆炸傷導(dǎo)致外傷性
白內(nèi)障、角膜層間異物，后于1
年前在外院行左眼超聲乳化白內(nèi)
障吸除聯(lián)合人工晶狀體（IOL）
植入術(shù)，3月前左眼因后發(fā)性白
內(nèi)障行YAG激光后囊切開術(shù)。另
外，患者有糖尿病史5年。本次
因“左眼紅痛3天伴視物模糊5天”
入院，入院體檢（圖1）發(fā)現(xiàn)左
眼因鞭炮傷導(dǎo)致角膜基質(zhì)層大量
細(xì)小異物，視力為眼前手動，結(jié)
膜混合充血，前房下方積膿，瞳
孔后粘連，IOL前可見滲出膜，
眼底窺不清。
蔣醫(yī)生分析患者左眼病情，認(rèn)為
細(xì)菌入侵左眼，攻破了機體的固
有和適應(yīng)性免疫防線，導(dǎo)致眼內(nèi)
炎發(fā)生。B超檢查顯示左眼玻璃
體中后段中大量點狀回聲，后極
球壁帶狀回聲，后極視網(wǎng)膜水腫
可能。初步診斷為“左眼慢性眼內(nèi)
炎、左眼外傷性白內(nèi)障超聲乳化
白內(nèi)障吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)后、
左眼YAG激光后囊切開術(shù)后、
左眼爆炸傷后”。予以左眼左氧
氟沙星滴眼液（可樂必妥?）
每2小時一次，醋酸潑尼松龍滴
眼液每日3次；阿托品滴眼液每
日3次。入院當(dāng)日急診局麻下行
左眼玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔注
藥術(shù)（去甲萬古霉素0.8 mg/0.1
ml+頭孢他啶2.25 mg/0.1 ml），
并且手術(shù)中抽取前房水和玻璃體
液做細(xì)菌+真菌涂片，送檢標(biāo)本
進(jìn)行微生物培養(yǎng)和藥敏檢測。術(shù)
后給予患者全身頭孢他啶2 g和地
塞米松5 mg靜滴。
手術(shù)標(biāo)本涂片結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌
或真菌。術(shù)后1天前房積膿吸收，
但是眼前節(jié)炎癥并未明顯改善，
結(jié)膜充血伴角膜水腫，IOL前滲
出膜仍存在，復(fù)查B超提示左眼
玻璃體全段大量點狀、條狀回聲，
后極球壁前帶狀回聲。
用藥2天后眼部炎癥未見好轉(zhuǎn)，
術(shù)后第3天于表麻下行左眼玻璃
體腔注藥術(shù)（頭孢他啶+去甲萬
古霉素）。此時送檢標(biāo)本培養(yǎng)提
示并未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌或真菌的感染。
然而，第二次注藥術(shù)后（術(shù)后第
5天）檢查發(fā)現(xiàn)眼部炎癥并未消
退，前房仍然大量閃輝，IOL
囊袋內(nèi)出現(xiàn)灰黃色反光。提示細(xì)
菌并未被完全消滅，尤其是晶狀
體囊袋內(nèi)聚集著大量的細(xì)菌。
經(jīng)討論決定取出IOL，徹底清除
囊袋內(nèi)聚集的細(xì)菌。蔣醫(yī)生將其
戲稱為“端老窩、炸碉堡，實現(xiàn)戰(zhàn)
略反攻”。術(shù)后第6天對該患者緊
接著實行了局麻下左眼IOL取出+
晶狀體囊袋取出+注藥術(shù)（圖2）。
這次“戰(zhàn)略反攻手術(shù)”難度較大，
術(shù)前可預(yù)估的風(fēng)險包括：屈光介
質(zhì)混濁視野不清、瞳孔粘連影響
操作、后囊已行YAG激光切開可能
導(dǎo)致IOL掉入玻璃體腔、囊袋取出
困難等等。另外，術(shù)后是否會出
現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血等相
關(guān)并發(fā)癥？手術(shù)后如此嚴(yán)重的
感染是否能完全得以控制？
術(shù)中經(jīng)過仔細(xì)分離粘連的瞳孔，
IOL得以順利從囊袋中取出，并
且去除了整個污穢的囊袋。術(shù)后
患者主訴視力有提高，角膜水腫
消退，眼部炎癥得到迅速控制
（圖3）。但是取出的IOL及囊袋送
檢細(xì)菌、真菌及厭氧菌培養(yǎng)均為
陰性結(jié)果
蔣醫(yī)生最后總結(jié)到，白內(nèi)障術(shù)后
慢性感染性眼內(nèi)炎通常在術(shù)后1
月左右發(fā)作，痤瘡丙酸桿菌、表
皮葡萄球菌以及真菌是常見的致
病原，表現(xiàn)為慢性的虹膜炎或肉
芽腫性葡萄膜炎，外傷和糖尿病
是危險因素。糖尿病患者在內(nèi)眼
術(shù)后容易發(fā)生嚴(yán)重的反應(yīng)性葡萄
膜炎或感染性眼內(nèi)炎，其感染性
眼內(nèi)炎特點為屈光介質(zhì)混、前房
易積膿、易虹膜紅變、G+ 凝固
酶陰性球菌多見以及視力預(yù)后更
差。另外，當(dāng)眼內(nèi)炎多次治療炎
癥不能控制、囊膜菌斑或膿腫、
囊袋污穢、混濁收縮病變重或伴
IOL位置異常時，應(yīng)行部分或全
部囊膜切除聯(lián)合IOL取出術(shù)[12-13] 。
本例病例中患者有5年糖尿病史，
表現(xiàn)為感染性眼內(nèi)炎的臨床特征，
常規(guī)玻切及注藥后效果不佳，故
行手術(shù)取出IOL和囊袋并送檢微
生物培養(yǎng)明確診斷。最后送檢微
生物培養(yǎng)未獲得陽性結(jié)果，推測
可能是實驗室培養(yǎng)陰性的感染，
PCR擴增痤瘡丙酸桿菌DNA檢測
及囊膜菌斑電鏡觀察也許可以幫
助病原學(xué)的診斷。
FILE—X
中國醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院的馬立威
醫(yī)生所匯報的病例披戴神秘面紗，
以“X”命題。該病例為59歲體健男
性，因“右眼被柴禾打傷后眼痛
伴視力下降2月，加重1周”入院。
詢問病史該患者右眼受傷后2月
內(nèi)反復(fù)疼痛，均藥物治療（抗生
素、糖皮質(zhì)激素點眼）后緩解。
入院時患者右眼疼痛明顯，查體
右眼視力光感，結(jié)膜充血，前房
大量滲出伴下方積膿，晶狀體混
濁，眼底不入，B超示玻璃體大
量混濁，UBM檢查發(fā)現(xiàn)右眼房角
大量積膿（圖4）。
入院診斷為“右眼眼內(nèi)炎”，但是眼
內(nèi)炎的性質(zhì)尚待明確。非感染性
眼內(nèi)炎中需要考慮晶狀體溶解性
眼內(nèi)炎或玻璃體積血性眼內(nèi)炎，
但是患者右眼眼壓為17 mm Hg，
角膜后KP并非為羊脂狀，并不支
持前者。玻璃體長期積血導(dǎo)致的
是以巨噬細(xì)胞為主的慢性炎癥，
少有前房積膿，也不能解釋該病
例的臨床表現(xiàn)。因此考慮可能是
感染性眼內(nèi)炎，該患者2月前的
鈍挫傷病史又令人困惑，感染究
竟是內(nèi)源性還是外源性因素導(dǎo)致？
患者既往體健，內(nèi)源性缺乏相關(guān)
危險因素；如果考慮是外源性感
染，是真菌感染還是細(xì)菌感染？
鈍力傷的病史是否真實可靠？一
系列的疑問不禁讓在場聽眾紛紛
陷入思考。
該患者入院后局部給予可樂必妥
?滴眼液、普拉洛芬滴眼液以及
阿托品眼膏治療，并根據(jù)眼內(nèi)
炎治療規(guī)范實行了右眼晶狀體切
除聯(lián)合玻璃體切除術(shù)。術(shù)中見玻
璃體腔內(nèi)大量膿白色物質(zhì)，后部
及下方網(wǎng)膜及睫狀體平坦部膿苔
覆蓋，大部分周邊視網(wǎng)膜血管閉
塞伴白鞘及出血。切除玻璃體后
眼內(nèi)填充硅油及注入萬古霉素+
頭孢他啶?；颊呓Y(jié)膜囊拭子、睫
毛根部拭子、前房水及玻璃體液
均送涂片及培養(yǎng)。
術(shù)后患者右眼疼痛明顯減輕，視
力提高到手動，角膜輕度水腫，
前房少量纖維素滲出。此時玻璃
體液培養(yǎng)結(jié)果提示表皮葡萄球菌
陽性，對左氧氟沙星敏感。給予
患者局部可樂必妥?滴眼液、阿
托品及糖皮質(zhì)激素類滴眼液治療
后，患者右眼前房滲出逐漸吸收
好轉(zhuǎn)，眼內(nèi)炎成功得以控制。術(shù)
后3月患者右眼病情平穩(wěn)，予以
硅油取出并睫狀溝植入IOL，最
終患者右眼矯正視力達(dá)0.6（圖5）。
本例鈍力傷后導(dǎo)致的較為罕見的
遲發(fā)型、感染性眼內(nèi)炎，其致病
因素可能包括以下幾點：（1）
炎癥導(dǎo)致的水腫使受傷當(dāng)時的細(xì)小
傷口被忽視而誤診為鈍挫傷；（2）
鈍挫傷導(dǎo)致的血—房水屏障破壞，
結(jié)膜囊內(nèi)正常菌群感染眼內(nèi)[14-
15] ；（3）有文獻(xiàn)報道年齡相
關(guān)性白內(nèi)障人群手術(shù)前眼內(nèi)房
水表皮葡萄球菌檢出率達(dá)0.93%
（15/1614)，提示正常人房水內(nèi)
可能存在常駐菌群[16] ；（4）
患者長期不規(guī)則抗生素及糖皮質(zhì)激
素用藥史，一定程度上導(dǎo)致了細(xì)
菌耐藥和機會性感染。
復(fù)明路上的連環(huán)兇手
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院
朱亞楠醫(yī)生
2011年11月16日，某當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼
科3例白內(nèi)障手術(shù)患者連續(xù)出現(xiàn)
了術(shù)后視力下降伴紅痛，查體均
有結(jié)膜混合充血、角膜水腫、前
房大量纖維素性滲出以及玻璃體
混濁。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科主任緊急向
姚克教授電話請教，姚克教授分
析認(rèn)為，該3名患者可能發(fā)生了
白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎。
根據(jù)姚教授的指導(dǎo)，醫(yī)院緊急對
3名患者進(jìn)行治療。其中兩名患
者嚴(yán)格按照2010年共識實施了前
房灌洗及玻璃體腔注藥（萬古霉
素+頭孢他啶），局部使用可樂
必妥?滴眼液、妥布霉素眼水
每小時一次頻點，全身萬古霉素
+頭孢他啶靜滴。術(shù)中嚴(yán)格按照
標(biāo)準(zhǔn)流程送檢前房穿刺液進(jìn)行培
養(yǎng)。而另一名患者因為青霉素鏈
霉素過敏未使用頭孢他啶，而僅
使用萬古霉素治療
2名采用標(biāo)準(zhǔn)方案的患者經(jīng)治療
后逐漸好轉(zhuǎn)。而單用萬古霉素的
患者病情惡化，出現(xiàn)角膜全層水
腫混濁及全眼積膿。該名患者病
情進(jìn)展迅速而另外2名患者出現(xiàn)
好轉(zhuǎn)，提示萬古霉素對致病菌無
效而頭孢他啶敏感，G- 桿菌感染
尤其是綠膿桿菌感染可能性極大！
由于病情千鈞一發(fā)，該患者被緊
急轉(zhuǎn)院，并急診行患眼前房沖洗
+玻璃體切除術(shù)，術(shù)中考慮到該
患者青霉素及鏈霉素過敏，選用
阿米卡星+萬古霉素玻璃體腔注
射，并再次送檢前房水標(biāo)本。術(shù)
后給予患者全身左氧氟沙星、萬
古霉素及地塞米松靜滴，并予以
單人間隔離治療。然而術(shù)后該患
者眼部病情炎癥控制不明顯，再
次行阿米卡星+萬古霉素玻璃體
腔注射。此時，送檢標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)
果顯示綠膿桿菌感染！
由于患者阿米卡星治療效果并不
理想，再次詢問患者藥物過敏史，
并予以頭孢他啶原液皮試，皮試
結(jié)果為陰性。得到這個結(jié)果后，
果斷予以靜脈頭孢他啶2 g 每日2
次靜滴治療，后患者眼痛的癥狀
逐步減輕，但該名患者最終視力
未得到挽回。令人欣慰的是，另
外2名患者由于及時采用了頭孢
他啶治療，最終視力分別為0.5和
0.4，眼部情況良好。
慘痛的教訓(xùn)提醒我們“連環(huán)殺手”——
綠膿桿菌殺傷力強，臨床中“防大
于治”！反思該事件，感染源從
何而來？考慮到此次為群體性感
染，主要從醫(yī)源性感染角度出發(fā)
，一一排查綠膿桿菌感染的可能。
最終，超聲乳化機器的硅膠內(nèi)管
細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)顯示有少量綠膿桿菌
感生長。臨床中超乳機器的內(nèi)管
系統(tǒng)為硅膠材質(zhì)，快速消毒可能
不能將管道內(nèi)殘余水質(zhì)中的病原
菌完全消滅。因此，臨床中應(yīng)該
保持超乳硅膠內(nèi)管的干燥無菌，
盡量準(zhǔn)備多套硅膠內(nèi)管，提前進(jìn)
行環(huán)氧乙烷或者高溫高壓消毒。
此次連環(huán)感染病例中2名患者經(jīng)
過正確及時的治療后成功得以保
存視力，也提示我們白內(nèi)障術(shù)后
一旦發(fā)生眼內(nèi)炎，嚴(yán)格按照專家
共識操作是一線臨床最有效的武器。
姚克教授總結(jié)到，日本筑波大學(xué)
眼科的大鹿哲郎教授就白內(nèi)障術(shù)
后眼內(nèi)炎的預(yù)防及應(yīng)對的最新進(jìn)
展做了精彩總結(jié)和演講，而三位
國內(nèi)眼科專家對眼內(nèi)炎診療的臨
床病例進(jìn)行了深入的分析。另外，
姚克教授強調(diào)到，眼科醫(yī)生應(yīng)重視
2010年發(fā)表的“我國白內(nèi)障術(shù)后急
性細(xì)菌性眼內(nèi)炎治療專家共識”的
應(yīng)用，幫助白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的
診療。
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